Die Samtgemeinde Harsefeld im Landkreis Stade, 12.200 Einwohner, steht für viele ländliche Kommunen im Bundesgebiet. In der Gemeinde gab es lange Zeit zwölf Hausärzte. Zwei von ihnen haben im vergangenen Jahr aufgehört, ihre Praxen sind seitdem verwaist, zwei weitere Allgemeinmediziner wollen sich demnächst in den Ruhestand verabschieden. Ob sie Nachfolger haben werden, ist fraglich.

In Harsefeld liegt der Grad der ärztlichen Versorgung derzeit bei 86 Prozent und ist damit noch nicht besorgniserregend. Erst bei unter 75 Prozent sprechen die Fachleute von Unterversorgung, ab 110 Prozent von Überversorgung. Rückblickend betrachtet, hat sich für die Menschen in Harsefeld die Lage sogar verbessert. Zwischen 1980 und 2015 ist die Zahl der niedergelassenen Ärzte um 82 Prozent gestiegen, während sich die Einwohnerzahl nur um 43 Prozent erhöht hat. Die Zahl der Patienten ist im gleichen Zeitraum um 47 Prozent gewachsen. Stephan Brune, Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung im Bezirk Stade.

"Wir wissen, dass die demographische Entwicklung dazu führt, dass wir mehr Bedarf an ärztlichen Leistungen haben, und im Grunde genommen müssten wir eigentlich mehr Ärzte im System haben als bisher, und zur Zeit ist es eben so, die Bevölkerung wird kränker, braucht mehr Ärzte, und die Anzahl der Ärzte ist eher rückläufig."

Jedes Jahr geben hierzulande 2200 Hausärzte ihren Beruf auf, meist aus Altersgründen. Zurzeit findet nur jeder zweite von ihnen einen Nachfolger. Bundesweit sind derzeit 2600 Hausarztpraxen unbesetzt. Das zeige deutlich, dass sich zu wenige Fachärzte für Allgemeinmedizin weiterbilden lassen, sagt Prof. Ferdinand Gerlach, Vorsitzender des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen.

"Es ist so, dass im Augenblick unter den Studierenden, da gab’s gerade im letzten Jahr eine große Umfrage, das Interesse an der Allgemeinmedizin durchaus da ist. 34,5 Prozent, also mehr als ein Drittel, haben gesagt, sie können sich eine Weiterbildung im Fach Allgemeinmedizin vorstellen. Das war Platz 2 unter allen Fächern, aber Fakt ist, dass es aktuell nur zehn Prozent tun. 90 Prozent werden Spezialisten, zehn Prozent Generalisten."

Bei der Zahl der Mediziner, die jährlich in Deutschland ihre Ausbildung beenden, stehen den rund 10.000 Fachärzten nur etwa 1000 Hausärzte gegenüber. Pro Jahr werden aber 3000 Allgemeinmediziner benötigt, um diejenigen zu ersetzen, die in Ruhestand gehen. Dr. Matthias Berndt, Vorsitzender des Deutschen Hausärzteverbandes in Niedersachsen, sieht die Ursache in der schlechten Ausstattung der deutschen Universitäten. Nur 27 von 37 medizinischen Fakultäten verfügten über Lehrstühle für Allgemeinmedizin, und diese seien häufig nicht ausreichend finanziert.
"An den Universitäten ist es häufig so, dass wir dort Fakultäten haben, an denen vielleicht ein Professor und ein, zwei Mitarbeiter sind, aber in anderen drei Abteilungen wie Chirurgie oder Anästhesie 100, 150 Mitarbeiter sind. Das spiegelt natürlich gar nicht den Bedarf, der später notwendig ist."

Das Schattendasein, das die Allgemeinmedizin an den Unis führe, habe fatale Folgen, sagt Matthias Berndt. Angehende Ärzte könnten nur das wählen, was sie im Studium auch kennengelernt hätten. Damit räche sich nun eine Fehlentwicklung, die Mitte der 90er-Jahre begonnen habe.

"Als ich in der Universität war, das ist jetzt 20 Jahre her, habe ich anderthalb Tage Allgemeinmedizin gemacht in sechs Jahren. In anderthalb Tagen kann man kaum Allgemeinmedizin lernen und kein Interesse dafür wecken. Heutzutage ist es so, dass die ersten Ansätze sind für mehr Zeit für die Allgemeinmedizin, nämlich ungefähr drei Wochen, und wir sehen, dass dadurch, allein schon das drei Wochen kennenlernen, der Wunsch, Allgemeinmediziner zu werden, deutlich gestiegen ist. Trotzdem reicht das natürlich bei weitem nicht aus."

Die Zahl der berufstätigen Ärzte in Deutschland hat sich innerhalb von zehn Jahren zwar um 53. 000 erhöht. Doch das Durchschnittsalter ist von 46,7 auf 54 Jahre gestiegen. Ein Drittel der Ärzte arbeitet in Großstädten, obwohl dort nur ein Viertel der Bevölkerung lebt. Anfang März hat der Deutsche Bundestag in erster Lesung das neue Gesundheits-Versorgungsstärkungsgesetz beschlossen, das Verbesserungen für Landärzte bringen soll. Im Kern geht es um mehr Geld für die Mediziner, neue Praxismodelle und eine andere Bedarfsplanung.

Mit der Zahl der Patienten und den Verdienstmöglichkeiten einer Metropole können die ländlichen Regionen nicht mithalten. Aber auch so manche Hausarztpraxis in der Stadt bleibt unbesetzt. Das Geld spiele dabei nicht die entscheidende Rolle, meint Ferdinand Gerlach. Viele junge Ärzte seien heute nicht mehr bereit, so viel zu arbeiten wie ihre älteren Kollegen.
"Die jetzt nachrückende Generation hat an Platz eins der Wünsche und Referenzen die bessere Vereinbarkeit von Familie und Beruf, aber es ist in der Tat so, wenn Hausärzte viel arbeiten müssen und dann nicht mindestens genau so viel verdienen wie Fachärzte, sondern zum Teil weniger, dann ist das natürlich auch eine Einschränkung der Attraktivität, wobei man sagen muss, dass die hausärztlichen Einkommen insgesamt sehr gut sind und in den letzten Jahren absolut und auch relativ sogar angestiegen sind."

Gegenwärtig sind 63 Prozent der Studienanfänger im Fach Medizin Frauen, in der Allgemeinmedizin sogar bis zu 75 Prozent. Der Hausarzt der Zukunft sei, so drückt es Ferdinand Gerlach, der Vorsitzende des Sachverständigenrats, aus: eine Ärztin. Sie erwarte, dass Beruf und Privatleben miteinander vereinbar seien, und sie verspüre keine große Lust darauf, sich als Einzelkämpferin in einer Ein-Frau-Praxis durchzuschlagen.
"Sowohl die jungen Ärztinnen als auch die jungen Ärzte wollen vermehrt eher angestellt tätig sein, als sich selbständig als Kleinunternehmer zu betätigen. Sie wollen gerade am Anfang eher Teilzeit arbeiten. Sie wollen lieber im Team arbeiten, und sie wollen die Familie und den Beruf, Arbeit und Freizeit, in ein Gleichgewicht bringen, und das ist in der typischen Einzelkämpfer-Praxis des Landarztes weniger denn je der Fall, und deshalb ist es gerade für diese Kolleginnen und Kollegen besonders schwierig, Nachfolger zu finden."

Um auf die Bedürfnisse der nachwachsenden Ärzte-Generation zu reagieren, sind neue Konzepte gefragt, so wie das Büsumer Modell. Die 4700-Einwohner-Gemeinde im Kreis Dithmarschen hat ein Ärztehaus gekauft, umgebaut und dort eine Gemeinschaftspraxis eingerichtet. Die beteiligten Allgemeinmediziner sind Angestellte der Gemeinde und arbeiten Vollzeit, haben aber mehr Zeit für ihre Patienten als vorher. Für Harald Stender, Koordinator für die ambulante Versorgung bei der Kreisverwaltung in Heide, liegen die Vorteile auf der Hand.

"Da sind insgesamt fünf Hausärzte in Büsum niedergelassen. Davon gehen vier, das sind die vier, die vorher auch in der Immobilie ihre Praxis hatten, in diese neue Ärztehaus-GmbH. Die Ärzte beschränken sich in Zukunft rein auf ihre ärztliche Tätigkeit. Sie sind nicht mehr für Abrechnung, für das Management, für Personalgestellung, Einkauf zuständig. Sie sind kein Vermieter oder Mieter mehr, sie sind also im Grunde völlig freigestellt durch die Geschäftsbesorgung, heißt, das Management wird dann durch die Ärztegenossenschaft Nord übernommen, und sie können sich dann auf ihre eigentliche Aufgabe, nämlich Arzt zu sein, beschränken."
Die angestellten Ärzte erhalten ein Festgehalt, das sich am Einkommen eines Klinik-Facharztes orientiert, hinzu kommt eine variable Umsatzbeteiligung. Mit dem Büsumer Modell können die vier Ärzte entspannter und sorgloser dem Ruhestand entgegen sehen. Zwei von ihnen hatten bereits vergeblich versucht, Nachfolger zu finden.

Harald Stender ist davon überzeugt, dass sich mit diesem Modell leichter junge Allgemeinmediziner nach Büsum locken lassen. Nach seinen Angaben gibt es in der Westküsten-Klinik derzeit zwölf Weiterbildungs-Assistenten, von denen die meisten weibliche sind. Sie favorisierten ein anderes Lebensmodell als die Mediziner, die jetzt Nachfolger suchten.
"Es sind ja zu überwiegenden Teilen jetzt auch Frauen, die in die Weiterbildung kommen. Die Frauen können sich nicht vorstellen, jetzt schon in Büsum sich fürs ganze Leben zu entscheiden, dort Kassenärzte zu übernehmen, Arbeitgeber, Mieter oder Käufer zu werden, sondern diese Generation hat zum einen noch nicht die Vorstellung, sich endgültig festlegen zu wollen. Das Zweite, was für die wichtig ist, ist, dass sie neben der Anstellung in einem solchen Zentrum keine Verwaltungstätigkeiten übernehmen, und das Andere ist, dass bei vielen Frauen auch der Wunsch ist, dann nicht voll zu arbeiten, sondern nur Teilzeit."

Das Büsumer Modell wird auch in Sögel im Emsland erprobt, wo die Kassenärztliche Vereinigung eine Praxis von der Kommune anmietet und der Arzt angestellt wird. Junge Ärzte und Ärztinnen können heute unter vielen Optionen wählen. Kliniken, Gemeinschaftspraxen und Einzelpraxen werben um sie.

"Es gibt eben dann einen Wettbewerb um die besten Arbeitsbedingungen, und selbstverständlich kann ich auch heute in die Klinik wechseln, wenn ich mit den Arbeitsbedingungen nicht einverstanden bin, und so ähnlich ist das natürlich auch in Büsum. War ich früher Besitzer der Lizenz und hatte mich auf einen solchen Kassenarztsitz beworben, dann war ich im Grunde lebenslang auf dieser Position verhaftet. Ich kann jetzt natürlich, wenn ich irgendwo bessere Bedingungen vorfinde, auch wechseln, und das ist natürlich schon ein Risiko für die Gemeinde. Deshalb müssen eben besonders gute Arbeitsbedingungen da sein, die finanziellen Rahmenbedingungen müssen stimmen und es muss eine gute partnerschaftliche Zusammenarbeit organisiert werden."

Und man muss um den Nachwuchs werben. Die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein lädt Studenten der Universitätsklinik Schleswig-Holstein in Kiel deshalb zu Landpartien ein, um ihnen das Leben als Landarzt schmackhaft zu machen. In Ostfriesland erhalten angehende Landärzte Stipendien. Die Medizinische Hochschule Hannover bietet Studenten an, ihr Blockpraktikum Allgemeinmedizin in Landarztpraxen in der Region Zeven im Kreis Rotenburg / Wümme zu absolvieren.

An Angeboten, junge Ärzte aufs Land zu locken, mangelt es im Norden der Bundesrepublik nicht. Der Wettbewerb ist voll entbrannt. Und auch neue Modelle der hausärztlichen Versorgung stehen hoch im Kurs. In Schlahden am Harz wurde ein Supermarkt zu einem Gesundheitszentrum umgebaut. Mehrere Fachärzte bieten dort ein- bis zweimal pro Woche Sprechstunden an. Im Projekt "Flexi-Doc" in Wolfsburg werden unterschiedliche Beschäftigungs- Modelle in Teilzeit, angestellt und freiberuflich ausprobiert. Dank eines Förderprogramms in Niedersachsen bekommt ein Hausarzt bei der Gründung seiner Praxis einen Zuschuss von 50.000 Euro.

Die im neuen Gesetz vorgesehene Regelung, wonach in überversorgten Gebieten Arztpraxen durch die Kassenärztliche Vereinigung aufgekauft werden sollen, lehnt Brune ab. Dieser Vorstoß diene dazu, eine Praxis vom Markt zu nehmen, belaste aber über Gebühr den Etat der Kassenärztlichen Vereinigung und damit aller niedergelassenen Ärzte. Diese Befürchtung sei jedoch nicht haltbar, meint dagegen Ferdinand Gerlach, der Vorsitzende des Sachverständigenrats. Langfristig würden die Kassenärzte davon profitieren.

"In dem Augenblick, wo eine Praxis vom Markt genommen wird, veranlasst sie keine Leistungen mehr und reduziert dadurch weder das Honorar der anderen Ärzte noch das insgesamt zur Verfügung stehende Budget für so genannte veranlasste Leistungen. Wir wissen aus diversen Untersuchungen, dass das sehr kosteneffektiv ist, wenn man überzählige Praxen vom Markt nimmt. Davon profitiert die Gemeinschaft der Versicherten und übrigens auch die Gemeinschaft der Vertragsärzte."
Noch ist Deutschland bei der ärztlichen Versorgung Weltspitze. Nach einer Untersuchung der Ärzte-Organisationen beträgt der Weg zur nächsten Arztpraxis für die Bundesbürger im Durchschnitt nur zehn Minuten. Auch bei der Zahl der Arztbesuche belegen die Deutschen im internationalen Vergleich den ersten Platz. Jeder Kassenpatient geht pro Jahr im Schnitt 18mal zum Arzt. Die Schweden suchen seltener einen Arzt auf, leben dennoch länger. Statistisch gesehen behandelt jeder der 150.000 niedergelassenen Ärzte in Deutschland 45 Patienten pro Tag, so dass gerade einmal acht Minuten Zeit für jeden einzelnen bleiben.

Dass junge Ärzte nicht mehr so leicht als Freiberufler zu begeistern sind, liegt nach Auffassung von Experten auch an den schlechter gewordenen Bedingungen im Praxis-Alltag. Bürokratie, Budgets, gedeckelte Honorare und am Ende Mehrleistungen ohne Bezahlung – das alles schrecke ab. Auch aus den Kliniken werde immer mehr Arbeit in die Arztpraxen verlagert, beklagt Matthias Berndt.

"Wir sehen, dass durch neue Behandlungstechniken in den Krankenhäusern Patienten sehr viel schneller entlassen werden und die Arbeit dann hängen bleibt. Vor 20 Jahren ist eine Gallenoperation 14 Tage, drei Wochen im Krankenhaus gewesen, heute wird jemand nach einer Gallenoperation nach drei Tagen entlassen, und dieser Mehraufwand fällt in der Hausarztpraxis in der Regel an."

Pro Patient erhält der einzelne Arzt im Quartalein bestimmtes Honorar, egal, wie oft der Patient kommt. So ist es bei den gesetzlich Krankenversicherten. Für Privatpatienten bekommt der Arzt pro Besuch ein Honorar. Hier wünscht sich so mancher Mediziner eine Reform, weil ihm die Quartalsabrechnung alten Stils als überholt erscheint. Am Ende bleibe zu wenig übrig, sagt Matthias Berndt, um mit dem Facharzt-Einkommen mitzuhalten.

"Ein durchschnittlicher Honorarumsatz beträgt bei einer durchschnittlichen Scheinzahl von 1000 Patienten im Quartal circa 200.000 Euro. Davon geht ungefähr 50 Prozent weg für Personalkosten, für Raummiete, für Strom, Geräte usw. Dann kommt die Krankenversicherung, die abgezogen wird, und die Rentenversicherung von ungefähr 35.000 bis 38 000 Euro, so dass man am Ende übrig behält circa 65.000 Euro. Das ist ein ordentliches Einkommen, aber nicht hoch genug, dass man Leute aufs Land lockt."

Wie schlecht einzelne Leistungen der Landärzte vergütet werden, macht Matthias Berndt am Beispiel eines Hausbesuches deutlich.

"Ein normaler Hausbesuch, Patient ruft an und sagt, ich habe starken Husten, Fieber 39,5 Grad. Der Arzt fährt in der Mittagspause hin, bekommt dort 21,78 Euro für den Weg, den er dorthin macht, sagen wir mal acht, neun Kilometer in die eine Richtung, sind 9,20 Euro. Das sind in Summe dann 30,98 Euro für den Hausbesuch. Das kann man kaum glauben, und alle wissen das, dass das nicht in Ordnung ist, aber trotzdem hat sich nichts geändert daran. Wenn ich vergleiche, mein EDV’ler, der neulich meinen Computer repariert hat, der hat 50 Euro für die Anfahrt und dann 100 Euro für die Stunde genommen."

Entlastung für die Landärzte verspricht das bundeweite Modell "Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis" (kurz VERAH), das in Niedersachsen seit 2014 angewandt wird. Medizinische Fachangestellte 11 übernehmen für den Arzt routinemäßige Untersuchungen wie Blutdruck-Messung oder Blutzucker-Bestimmung.
"So fahren zum Beispiel Mitarbeiterinnen aus meiner Praxis regelmäßig in Altersheime oder machen Hausbesuche bei älteren Menschen, die nicht mehr in die Praxis kommen können und nehmen dort Blut ab, machen dort z.B. ein so genanntes geriatrisches Basis-Assessment, bei denen Senioren gecheckt werden, bei denen Demenztests gemacht werden. Das sind delegierbare Leistungen unter der Aufsicht des Arztes."
Die Versorgungsassistentinnen fahren mit einem VERAH-Mobil übers Land. Ein Versuch in Wolfenbüttel, bei dem Ärzte mit einem Doc-Mobil ihre Patienten aufsuchten, hat sich nicht bewährt. Zu teuer und zu uneffektiv, lautete das Fazit der Betreiber. Das neue Gesetz schlägt ein Bündel von Maßnahmen vor, um die Versorgung mit Ärzten in ländlichen Regionen zu verbessern. Dazu zählt die Einrichtung von lokalen Gesundheitszentren nach dem Vorbild des Büsumer Modells in Verbindung mit mobilen Diensten, wie Ferdinand Gerlach erklärt. Richtig findet er auch die bessere Honorierung von Landärzten, die in unterversorgten Regionen tätig sind. Passieren müsse dringend etwas bei der Ärzte-Bedarfsplanung.

"Da plädieren wir dafür, die Überversorgung in den Ballungsgebieten, insbesondere in spezialistischen Bereichen, dort abzubauen, wo sie besonders ausgeprägt ist, also wo wir mehr als doppelt so viele Ärztinnen und Ärzte haben, wie wir benötigen, und gezielt Anreize zu setzen, um auch die Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin gezielt zu fördern."
Auch Matthias Berndt vom Deutschen Hausärzteverband findet die meisten Ansätze im neuen Gesetz gut. So werde die Zahl der geförderten Weiterbildungsstellen auf 7500 erhöht, während die Gehälter im ambulanten Weiterbildungsabschnitt um 900 Euro monatlich steigen sollen und damit an das Klinik-Niveau angepasst würden. Doch mehr Hausärzte lassen sich langfristig nach Ansicht von Berndt nur durch politische Lösungen finden, vor allem durch mehr Medizin-Studienplätze. Bei der Weiterbildung hält er notfalls sogar Zwangsmaßnahmen für nötig.

"Auf dem letzten Ärztetag ist gescheitert, das Projekt, einen PJ-Block, das PJ ist das Praktische Jahr am Ende des Studiums, einzuführen. Ich persönlich bin ein Freund davon, dass das größte Fach der Allgemeinmedizin ein Pflichtblock wird. Im Moment sind das nur Chirurgie und innere Medizin. Aus meiner Sicht sollte ein Zweimonats- oder Dreimonatsblock für alle Medizinstudenten verpflichtend sein, damit sie dieses Fach kennenlernen und dann den schönsten Beruf, den ich immer wieder ausüben würde, dann auch wirklich sich dafür entscheiden können."

Der Generationen-Vertrag unter den Hausärzten, jahrhundertelang bewährt, ist heute in Frage gestellt. Ihr Lebensmodell hat sich innerhalb von zehn Jahren stark verändert. Die nachwachsende Mediziner-Generation möchte ihre Work-Life-Balance sichern, und ein großer Teil von ihnen ist bereit, dafür weniger Einkommen in Kauf zu nehmen. Was zählt, ist die Lebensqualität.

Die älteren Ärzte, von denen viele immer noch dem alten Modell verbunden sind, müssen länger arbeiten, um finanzielle Verluste abzuwenden. So hatten sich viele von ihnen den Lebensabend nicht vorgestellt. Eine offizielle Altersgrenze für niedergelassene Allgemeinmediziner gibt es nicht. Die Politik ist auch hier eine Antwort bisher schuldig geblieben. Den Bedürfnissen von alten und jungen Ärzten in Zukunft gerecht zu werden, gleicht einer Quadratur des Kreises.