Testen statt Heilen?
Die Wirksamkeit einiger Früherkennungsuntersuchungen ist wissenschaftlich gut belegt. Andere gelten auch in der Fachwelt als wirkungslos und teuer, zum Beispiel manche Check-Ups. Oft geht es um wirtschaftliche Interessen der Industrie. Welchen Nutzen haben Früherkennungsuntersuchungen wirklich?
"Alle Frauenärztinnen haben mit einer Unbedingtheit, die keinen Widerspruch zuließ, mir zu der Mammografie geraten: "Sie müssen dahin gehen."
"Der Nutzen vom deutschen Mammographie-Screening ist nicht wegzudiskutieren."
"Wir haben keinen Nachweis, dass durch Mammographie ein Leben gerettet wird, wie immer wieder behauptet wird."
"Das musste man sich selber mühsam zusammen suchen, um zu verstehen, was ist eigentlich ein PSA-Test? Die Aufklärung war grottenschlecht, kann man sagen."
"Ich bin eher der Meinung, dass die Patienten wissend eine Entscheidung treffen sollten."
"Es gibt Studien, die zeigen, dass ein Drittel bis die Hälfte aller Deutschen denkt, wenn sie zur Krebsfrüherkennung gehen, würden sie die Chance, dass sie Krebs bekommen, verringern. Das ist nicht der Fall."
Professor Gerd Gigerenzer vom Max-Planck-Institut für Bildungsforschung in Berlin beschäftigt sich als Psychologe besonders mit Risikoforschung und mit der Art der Kommunikation.
"Ich halte das schon fast für einen unethischen Trick, dass auch Personen im öffentlichen Leben von Vorsorge sprechen statt von Früherkennung. Vorsorge bedeutet, dass man die Chance, dass eine Krankheit auftritt, verhindert oder reduziert. Früherkennung bedeutet, dass die Krankheit ja schon da sein muss."
Gesetzliche Krankenkassen zahlen den PSA-Test nicht
Vorsorge oder Prävention, aus dem Lateinischen praevenire, bedeutet verhüten, dass etwas Schädliches passiert. Eine Vorsorge-Untersuchung kann es also logischerweise nicht geben. Für Früherkennung hat sich dennoch der Ausdruck "medizinische Prävention" eingebürgert. Es handelt sich inzwischen um einen boomenden Zweig des Medizinbetriebs. Wo immer es geht, fordern Arztgruppen ein "Screening", eine Reihenuntersuchung bestimmter Bevölkerungsteile zur möglichst frühen Entdeckung von noch "versteckten" Krankheiten. Zunächst leuchtet das ein, aber:
"Ich würde eine Wette eingehen – wenn wir einen bestimmten Betrag einsetzen würden um Kinder von der ersten Klasse an Riskokompetenz zu lehren, dann würden wir mehr Leben vorm Krebstod retten, als wenn man das gleiche Geld in Krebsfrüherkennung setzt."
Immerhin: Es gibt Beispiele nachgewiesenermaßen hilfreicher Früherkennungsuntersuchungen. Dazu gehören etwa:
"Die Schwangerschaftsuntersuchungen. Die Pränataldiagnostik zur Feststellung von Fehlbildungen beim Ungeborenen. Die regelmäßigen Untersuchungen bei Kleinkindern. Die regelmäßige Messung des Blutdrucks, die Untersuchung auf Diabetes Typ II, gynäkologische Tests auf Gebärmutterhalskrebs sowie die meisten Impfungen. Als wirksam hat sich auch die Darmspiegelung erwiesen."
Heftig diskutiert aber werden zwei Reihenuntersuchungen zur Früherkennung – eine für Frauen, eine für Männer.
Insgesamt ist Prostatakrebs mit rund 70.000 Neuerkrankungen pro Jahr ein durchaus häufiges Ereignis – wenn auch mit sehr unterschiedlichem Schweregrad. Ärzte bieten heutzutage einen PSA-Test an, eine Laboruntersuchung auf das Prostataspezifische Antigen. Ist der Wert erhöht, besteht Krebsverdacht. Der Test wird von den Gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlt, trotzdem versuchen Urologen, möglichst viele gesunde Männer dazu zu bewegen. "Graues Screening" wird so etwas genannt. Wie kommt es bei Patienten an? Gerd Gigerenzer vom Max-Planck-Institut für Bildungsforschung hat sich auch damit beschäftigt:
"Wir haben eine repräsentative Untersuchung durchgeführt, wonach ungefähr 96 Prozent aller deutschen Männer den Nutzen des PSA-Tests weit überschätzen oder gar nicht Bescheid wissen."
Hanns-Jörg Fiebrandt aus Berlin weiß inzwischen seit Jahren um seine Krebskrankheit und ist aktiv in der Prostata-Selbsthilfe. Er erinnert sich so an die erste Untersuchung:
"Ich wusste gar nicht, dass es einen PSA-Test gibt. Ich ging damals zu meinem Hausarzt, weil man nicht mehr in so einem weiten Strahl pinkeln konnte (lacht) wie früher, und dann sagt er, 'das Beste ist, wir machen so einen generellen Krebstest.' den hab ich noch privat bezahlt, und unter anderem stand dann da 'PSA', und der schlug weit aus. Und dann hab ich mich erstmal erkundigt: Was ist eigentlich ein PSA-Test, aber da war er ja schon gelaufen."
Patienten geraten in eine Art diagnostischer Mühle
Doch schon bald nach seiner Einführung in den 1980er Jahren war der Test umstritten. Er ist zu ungenau. Mancher Tumor wird übersehen. Schlimmer: Viele Patienten haben erhöhte PSA-Werte, obwohl es sich gar nicht um Prostatakrebs handelt. Und wenn doch, dann liegt sehr oft eine Form vor, die harmlos ist, nicht aggressiv, nicht weiter wächst, im Verlauf des Lebens überhaupt keine Probleme machen würde. Der bei anderen Themen zu Recht umstrittene Chirurg Julius Hackethal hat schon in den 1970er Jahren richtigerweise zwischen dem gefährlichen "Raubtierkrebs" und dem häufigeren, harmlosen "Haustierkrebs" unterschieden. Inzwischen wissen nicht nur Experten, sondern auch gut informierte Patienten:
"Die meisten Männer sterben nicht am Prostatakrebs, sondern an ganz anderen Krankheiten: was weiß ich: Herzinfarkt, Gehirnschlag oder Fallschirm geht nicht auf oder sonst irgendwas."
Aus der PSA-Untersuchung folgen in vielen Fällen weitere Tests einschließlich Biopsien. Allerdings räumt Dr. Stefan Hinz, Urologe an der Berliner Charité, Unsicherheiten ein.
"Vielleicht hat man auch mit dieser Stanzbiopsie nicht den aggressiveren Teil dieses Krebses getroffen, weil die Aggressivität innerhalb des Krebses ist nicht einheitlich, sondern kann an manchen Bereichen des Krebses hochaggressiv sein und an anderen Bereichen wiederum niedrigaggressiv. So dass da gewisse Unsicherheit besteht. Und die versucht man zu umgehen, indem man jährlich Stanzbiopsien durchführt."
Mit anderen Worten: In die Entscheidung, ob Mann den Test auf das Prostataspezifische Antigen machen lässt, sollte auch einfließen, dass er bei erhöhten Werten in eine Art diagnostischer Mühle gerät.
"Also ich habe diese Biopsie gemacht, dann wollte ich eine Zweitmeinung haben, dann machte noch ein zweiter Pathologe was ähnliches, ich habe danach noch gemacht folgende Untersuchung: eine DNA-Zytometrie, und dann hab ich noch den PCA-3-Test gemacht, und jetzt gibt's ja auch noch mehrere moderne Tests, die überlege ich, ob ich die auch noch mache."
Zudem folgt auf die mögliche Überdiagnostik oft genug eine Übertherapie. So hieß auch der eindeutige Rat an den Patienten Fiebrandt sofort nach dem Test:
"Sie haben Prostatakrebs, und ich empfehle Ihnen sich schnellstens operieren zu lassen." Also, das war Donnerstag, der Urologe, wollte mich gleich für Montag in die Klinik schicken und das ging mir alles zu schnell."
Die Zeit, sich einen solchen Eingriff gründlich zu überlegen, ist allemal vorhanden. Vor allem, weil die Operation durchaus häufig Inkontinenz und Impotenz zur Folge hat. Vielleicht wäre das alles hinzunehmen, wenn dadurch viele Männer-Leben gerettet würden. Professor Gerd Gigerenzer hat die Statistiken studiert.
"100, die den Test nehmen und 100, die ihn nicht nehmen, was passiert zehn Jahre später? So etwa einer stirbt an Prostatakrebs in der Gruppe, die nicht gehen, und einer stirbt an Prostatakrebs in der Gruppe, die gehen. Wichtiger als die krebsspezifische Sterblichkeit ist die totale Sterblichkeit, hier haben wir auch keinen Nachweis, dass ein Leben gerettet wird. Der Kernunterschied liegt darin, dass in der Gruppe von Männern, die den PSA-Test nehmen, etwa 20 von Hundert unnötige Nachteile haben."
An lukrativen Tests interessierte Ärzte und Laborunternehmen kontern gerne mit anderen wissenschaftlichen Untersuchungen. Deren Ergebnisse aber werden oft ungenau dargestellt. So geht der Streit um den Nutzen des PSA-Tests weiter. Die Kritik an der Reihenuntersuchung wurde schon mal als "Stimmungsmache" bezeichnet.
Leitlinie zum PSA-Test wurde überarbeitet
Doch Frank Ulrich Montgomery, immerhin Präsident der Bundesärztekammer, forderte im Mai 2014:
"Nutzen und Risiken von Früherkennungsuntersuchungen hinterfragen!"
Die Deutsche Gesellschaft für Urologie erwiderte prompt:
"Mit solchen Warnungen muss man vorsichtig sein. Die Unterscheidung zwischen Tumoren mit niedrigem Risiko und "potentiellen Killern" ist schwierig. Und bei Krebs bedeute 'einmal harmlos nicht immer harmlos'."
Der Urologen-Berufsverband argumentiert mittlerweile immerhin differenzierter. 2013 hat er eine überarbeitete Leitlinie zum PSA-Test herausgegeben. Fazit des Charité Urologen Dr. Stefan Hinz:
"Das ist der wesentliche Punkt, dass vor einigen Jahren einfach völlig blind dieser PSA-Wert durchgeführt wurde als Screening, und davon gehen wir heute zurück; während die Amerikaner sagen, nee braucht man gar nicht mehr oder nur noch eingeschränkt, sagen die Europäer: doch es ist wichtig, aber der Patient muss wissen, worauf er sich einlässt, wenn er den PSA-Wert bestimmt. Aber die Methode, zu sagen, ich will's gar nicht wissen, ob man Prostatakarzinom hat, halte ich nicht für richtig."
"In der Medizin gibt's keine 100 Prozent"
Stefan Hinz gehört zu den mittlerweile vielen Fachärzten, die zwar den Test empfehlen, aber sagen: Wenn nicht eindeutig feststeht, dass es sich um einen "Raubtierkrebs" handelt, dann erst einmal Abwarten sowie regelmäßige Wiederholungen der Untersuchungen – er empfiehlt also eine "aktive Überwachung". Hanns-Jörg Fiebrandt, der sich nicht vorschnell operieren ließ, lässt nun Untersuchungen auf das Prostataspezifische Antigen in recht kurzen Abständen vornehmen:
"Von diesen regelmäßigen PSA-Tests hab ich mir dann eine Kurve erstellt, und dann sieht man so einen Verlauf über mehrere Jahre. Mit dem bin ich auch mal zu einem bekannten Professor gegangen, und der meinte auch, 'das ist der typische Verlauf eines insignifikanten Karzinoms', und das waren eigentlich Dinge, die mich beruhigt haben. Aber dem Test kann man nie ganz vertrauen, in der Medizin gibt's keine 100 Prozent."
Und deswegen ist der in der Prostata-Selbsthilfe mitwirkende Patient auch skeptisch beim PSA-Test auf Verdacht.
"Also generelles Screening lehne ich ab. Wem bewusst ist, dass er ein gewisses Risiko in sich trägt, erbmäßig oder durch berufliche Umstände, der sollte sich schon mal testen lassen. Aber nicht hier generell durch die Bank, das ist Unsinn."
Umstritten: Brustkrebs-Screening
"Was wir heute immer noch haben ist, dass Frauen gedrückt werden, emotional, zum Screening. Um abwägen zu können, muss man nicht nur wissen, was ist bekannt über den Nutzen, sondern auch über den Schaden."
Tumoren der Brust sind mit 75.000 Neuerkrankungen pro Jahr der häufigste Krebs bei Frauen. Vieles spricht also zunächst sehr für Früherkennung.
"Je kleiner ein Tumor gefunden wird, desto besser ist das Überleben."
Die Untersuchung der weiblichen Brust mit speziellen Röntgengeräten gibt es schon länger. Flächendeckend als Screening wird die Mammographie seit 2009 angeboten und von den Kassen bezahlt. Eingeladen werden alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren im zweijährigen Turnus. Jedoch liegt die Teilnehmerrate bisher nur bei knapp über 50 Prozent. Die Koordination des Programms obliegt der – allerdings privatwirtschaftlichen – "Kooperationsgemeinschaft Mammographie". Die 49-jährige Wiebke hat am Screening teilgenommen.
"Alle Frauenärztinnen, die ich in den letzten Jahren hatte, haben mich gedrängt. Und da gibt es in der Tat dann den Widerspruch, glaub ich, zwischen die Emotionalen und dem Rationalen, denn mir war durchaus bewusst, das es keine Vorsorgeuntersuchung ist, sondern dass es wirklich nur eine Früherkennung ist, und trotzdem hat man das Gefühl, man ist es sich schuldig, als potentieller Kranker verletze ich meine Pflicht, also ich tue letztendlich etwas Böses, nicht nur mir selber an, sondern auch allen anderen, wenn ich da nicht hingehe."
Allerdings haben diverse Untersuchungen gezeigt, dass viele andere Frauen den Nutzen des Brustkrebs-Screenings massiv überschätzen und das Schadenspotential deutlich unterschätzen. Fast ein Drittel ist sogar der Meinung, dass Mammographie Brustkrebs verhindern kann. Die Befürworter der Reihenuntersuchung argumentieren mit dem Rückgang der Sterblichkeit an Brustkrebs wenn er rechtzeitig gefunden wird. Dr. Sylvia Heywang-Köbrunner vom Münchner Referenzzentrum Mammographie:
"Im Screening finden wir derzeit 80 Prozent der Tumore unter zwei Zentimeter und wir finden über 30 Prozent der Tumore sogar unter einem Zentimeter, und Screening kann leider nicht alle späten Stadien vermeiden, und wir rechnen damit, dass auch im Intervall mal Tumore auftreten können, die auch ein späteres Stadium haben, aber trotz allem ist der Anteil der frühen Stadien sehr hoch."
Mit Zahlen wird jongliert
Max-Planck-Forscher Professor Gerd Gigerenzer, Autor des Buches "Risiko – Wie man die richtigen Entscheidungen trifft", findet, dass hier sehr trickreich mit Zahlen jongliert wird.
"Bis jetzt hat man den deutschen Frauen gesagt: 'Wenn Sie zum Screening gehen, dann reduzieren Sie die Chance, an Brustkrebs zu sterben, um 20 Prozent', aufgerundet zu 30 Prozent."
Solche Prozentsätze klingen enorm. In absoluten Zahlen ausgedrückt sieht das schon anders aus:
"Wenn Sie auf tausend Frauen sehen, die nicht zum Screening gehen, und Sie fragen, was passiert zehn Jahre später, dann ist die Antwort, dass etwa fünf von ihnen an Brustkrebs sterben. Wenn Sie tausend Frauen nehmen, die zum Screening gehen, sind es etwa vier. Gut: wenn eine Frau sich dafür entscheidet, dann soll sie das tun, wenn sie sich dagegen entscheidet, soll sie das auch tun."
Insgesamt ist die Sterblichkeit an Brustkrebs in den letzten Jahren zurückgegangen. Dies jedoch liegt vor allem an besseren Behandlungsmethoden, sagen Fachleute. Wichtiger noch:
"Wenn Sie auf die Gesamt-Krebssterblichkeit schauen einschließlich Brustkrebs, gibt es keinen Unterschied."
Dem also doch nicht so hohen Nutzen durch die Routineuntersuchungen stehen mehrere Arten von Schäden durch das Screening gegenüber: Kritisiert werden neben der Strahlenbelastung durch die Mammographie die "falsch-positiven" Befunde: Insgesamt gibt es unterschiedliche Schätzungen zur Fehlalarmrate, wahrscheinlich sind es über 20 Prozent. Das mag die Radiologin Dr. Sylvia Heywang-Köbrunner als eine der Sprecherinnen der Kooperationsgemeinschaft Mammographie nicht gelten lassen.
"Es ist leider so, dass hier extrem polarisiert wird. Man muss einerseits sagen: Es gibt falschen Alarm, den gibt es bei jeder medizinischen Methode. Die Mammographie ist die Bildgebungsmethode, die bei weitem den geringsten falschen Alarm hat."
Organisation des Screeningprogramms verstärkt die Angst
Aber schon ein unklarer Befund versetzt den meisten Frauen einen Schock und zieht vor allem weitere Untersuchungen nach sich: zuerst andere bildgebende Verfahren, und schließlich auch invasive, und zum Teil eben unnötige, Eingriffe wie Biopsien.
"Es ist richtig, dass Biopsien notwendig sind, es gibt sehr viele schonende, minimal invasive Biopsien, die meisten Frauen gehen nachher raus und sagen, „das ist weitaus weniger als ein Zahnarztbesuch", und durch diese Nadelbiopsie kann in 90 Prozent ganz sicher gesagt werden, ob das was Gutartiges ist oder was Bösartiges vorliegt und dann halt wirklich operiert werden muss."
Aus Patientinnensicht stellt sich das Ganze etwas anders dar: Die Angst, wenn die Benachrichtigung nach der Mammographie nicht – wie erhofft lautet: "ohne Befund", wird durch die Organisation des Screeningprogramms oft noch verstärkt: Denn dort wird zügig, effizienzorientiert gearbeitet – damit aber auch recht unpersönlich.
"Es kam eine Benachrichtigung, und da stand dann drin: "Da ist etwas unregelmäßiges, was eine weitere Untersuchung nach sich ziehen muss", und es stand auch schon ein Termin dafür drin, und der Termin war am Vortrag. Und das führt natürlich dazu, dass man denkt: "Oh Mann, ist mein Fall so schlimm, dass es so irren Zeitdruck gab für die zweite Untersuchung und jetzt hab ich sie schon verpasst", also mit zitternden Händen greift man zum Telefon, und dann hat man eine Stimme am Telefon, die sagt: "Ich bin nicht befugt, Ihnen etwas über diese Diagnose zu sagen."
Für Wiebke gab es auch nach der zweiten Untersuchung noch keine Klarheit, also bekam sie einen Biopsietermin, wieder gleich ein paar Tage später.
"Man wird so in einen Zeitdruck hineingedrängt wie in einen Tunnel, wo es so einen Sog gibt, dass ich gedacht hab nee, nee, nee. Und da hab ich erstmal auf die Bremse gedrückt. Ich wollte noch mal mir im Prinzip zwei Monate geben. Und ich habe das eigentlich ganz gut –wenn man will – verdrängen können, und das hat sich halt im Nachhinein auch bestätigt, wenn es so ist, dass es ein sehr schlechter Befund sein kann, dass die Zeit, wo man noch unbeschwert lebt, sehr, sehr wichtig ist."
Denn hinzu kommt die Frage, ob überhaupt jeder Brustkrebs behandelt werden muss. Auch bei Frauen gibt es Tumoren, die sehr langsam wachsen und ohne klinische Bedeutung sind. Das, so heißt es, betrifft nochmals fünf bis zehn Prozent. Insgesamt gebe es zu viele Operationen, Bestrahlungen und Chemotherapien mit allen Nebenwirkungen; im Verhältnis dazu sei der Nutzen zu gering, sagen die Kritiker.
Zu Ihnen gehört neben dem "swiss medical board" sowie zahlreichen Gesundheitswissenschaftlern die "Cochrane Collaboration", eine internationale Organisation die sich dafür einsetzt, nur geprüfte Diagnose- und Therapieverfahren zu fördern. So schreibt der Leiter des dänischen Cochrane-Zentrums, Peter Gøtzsche, nicht ohne Polemik, in einem Buch zum Thema:
"Der wirksamste Weg für eine Frau, um zu verhindern, dass sie zur Brustkrebspatienten wird, ist, nicht zum Screening zu gehen."
Allerdings weiß man nie genau, wie ein Tumor sich entwickelt, Dr. Sylvia Heywang-Köbrunner argumentiert denn auch damit, dass durch Früherkennung die Therapie weniger belastet.
"Es gibt auch den Nutzen, dass Sie gerade kleine Tumore sehr viel besser behandeln können. Tumore unter einem Zentimeter, bei denen können Sie sehr häufig auf Chemotherapie verzichten."
Theorie vs. Praxis
Das mag in der Theorie stimmen. Aber für Wiebke, bei der tatsächlich ein sehr kleiner und langsam wachsender Tumor gefunden wurde, sah das ganz anders aus:
"Trotzdem wurde auch mir dann das Programm empfohlen, was auch im Falle der größeren Tumore angeraten ist, nämlich Strahlentherapie und dann fünf Jahre lang eine Antihormontherapie zu machen, die sehr belastend ist. Ich muss auch sagen, das hat mich eigentlich noch mal sehr umgeworfen. Man wird quasi trotz der Kleinheit des Tumors, trotz der frühen Erkennung hineingeschubst in diesen Status „Ich bin jetzt über Jahre hinaus krebskrank. Das ist meine sozusagen Identität, die mir jetzt auf der Stirne klebt: „Krebspatientin". Da kommt das Gefühl auf: Warum bin ich überhaupt zum Screening gegangen? Was hat mir das denn genützt?"
Ganz genau weiß man dies eben noch nicht. Der Beobachtungszeitraum ist statistisch gesehen zu kurz, um endgültige Aussagen über Nutzen und Schaden des deutschen Brustkrebs-Screenings zu treffen. Bis die Daten ausgewertet werden können, wird noch viel Zeit vergehen.
Am Ende bleibt es natürlich immer eine individuelle Wahl jeder Frau. Es muss jedoch eine "informierte Entscheidung" sein, fordert Risikoforscher Gerd Gigerenzer:
Am Ende bleibt es natürlich immer eine individuelle Wahl jeder Frau. Es muss jedoch eine "informierte Entscheidung" sein, fordert Risikoforscher Gerd Gigerenzer:
"Das Wichtige dabei ist, dass wir wegkommen von diesem Paternalismus im Umgang mit Patientinnen, sondern ihnen die Information klar und verständlich darbieten."
Wichtige Lebenszeit wurde vom Befund belastet
Das ist, wie erwähnt, bisher nicht der Fall. Angesichts der jüngsten heftigen Debatten um die Grenzen des Mammographie-Screenings hat die Bundesregierung nun den Ausschuss von Ärzten und Kassen sowie das Institut für Qualität im Gesundheitswesen damit beauftragt, eine abwägenden, ergebnissoffenen Aufklärung zu erarbeiten.
Auch Kritiker bestreiten indessen nicht, dass die Einführung zertifizierter Mammographie-Zentren im Rahmen des Deutschen Screening-Programms ein Fortschritt war: Die Qualität der Untersuchungen wurde deutlich verbessert, betont Dr. Sylvia Heywang-Köbrunner:
"Der Vorteil vom deutschen Mammographie-Screening ist: Landesweit haben wir modernste Technik, alles wird doppelbefundet, das ist gar nicht in anderen Programmen systematisch so, und es sind Spezialausbildungen für Leute, die eben Nadelbiopsien durchführen etc., das heißt, es ist ein streng standardisiertes Programm, was hier eben ermöglicht, dass die Sachen, die im Screening auffallen, mit möglichst schonenden Methoden möglichst sicher abgeklärt werden."
Patientin Wiebke blickt allerdings mit gemischten Gefühlen auf ihre Teilnahme am Mammographie-Screening zurück:
"In meinem eigenen Fall sieht man sowohl die Vorteile als auch die Nachteile: Der Vorteil war sicherlich, man hat einen kleinen Tumor gefunden, der noch nicht metastasiert hatte. Der Nachteil ist aber: Ich bin 59, dieser kleine Tumor wäre vielleicht erst getastet worden, vielleicht wenn ich 67 bin, so dass jetzt eigentlich diese Lebenszeit, die doch auch vielleicht für jeden Menschen, aber besonders für eine Frau noch mal sehr wichtig ist, ist jetzt schon sehr belastet von diesem Wissen; Also ich denke, Frauen, die zum Beispiel eine familiäre Vorbelastung haben, sollten sicherlich die Möglichkeit dieser Früherkennung haben. Ich denke aber, dass diese Reihenuntersuchung, also dieses Aufgefordertwerden in einem fast beamtenhaften Tonfall, eigentlich mehr Schaden hervorruft, als es Nutzen hat."
Trotz Unsicherheit mündig bleiben – aber wie?
"Wir müssen auch als Patienten lernen, die Verantwortung mit zu übernehmen und nicht zum Arzt zu gehen und sagen, "bitte erklären Sie mir, was ich machen soll", und wenn dann was schiefgeht, den Arzt zu beschimpfen."
Dazu bedarf es der korrekten Aufklärung. Jürgen Windeler, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, fordert:
"Da Nutzen und Schaden von Früherkennungsmaßnahmen oft nicht eindeutig benannt werden können oder nahe beieinander liegen, muss neutral darüber informiert werden."
Eines der Probleme der Früherkennungsprogramme hat mit den Kosten zu tun, die anderswo besser für die Gesundheit eingesetzt werden könnten. Der Einfluss wirtschaftlicher Interessen ist immens. Mediziner, Pharma-und Diagnostikfirmen – alle verdienen mit. Ein belgisches Labortechnik-Unternehmen verkündete Ende August 2014 stolz:
"Wir haben ein weiteres Geschäftsjahr mit Rekordeinnahmen zu verzeichnen."
Am Beispiel Brustkrebs schildert der Forscher Gerd Gigerenzer die Interessenlage vieler Mediziner – etwas süffisant – so:
"Wenn 20 Prozent des Einkommens eines Radiologen über bestimmte Technologien wie Mammographie-Screening kommt, dann muss man das ja auch verstehen."
Ärztekammerpräsident Frank Ulrich Montgomery räumt ein:
"Patienten müssen wissen, dass es dabei auch um wirtschaftliche Interessen der Ärzte geht."
Gesundheits-Check-Ups sind fragwürdig
Ganz besonders trifft das auf "Individuelle Gesundheitsleistungen" zu, abgekürzt "IGeL", die Patienten privat bezahlen müssen, weil die zuständigen Fachgremien deren Nutzen nicht anerkennen. Professor Gigerenzer:
"Igel-Leistungen sind Leistungen, für die wir keine Evidenz haben, dass sie viel nutzen, aber möglicherweise viel schaden, und eigentlich sollten wir ein Gesundheitssystem haben, wo kein Arzt dem Patienten Igel-Leistungen anbietet."
Auch manche von den Gesetzlichen Kassen finanzierte Früherkennung ist eher fraglich. Sie bezahlen zum Beispiel allen Versicherten ab 35 Jahren einen generellen Gesundheits-Check-Up. Neben Vernünftigem gibt es in diesem Rahmen Unnützes wie die Ultraschalluntersuchung des Bauches ohne jeden Verdacht oder bekannte Risikofaktoren. Auch zur Hautkrebs-Reihenuntersuchung meinen einige Experten, die verwendete Technik sei zu unsicher.
Zudem haben Studien gezeigt, dass auch unbestritten nützliche Früherkennungsuntersuchungen oft zu lange vorgenommen werden. Etwa, weil ein Tumor, sei es an der Brust oder der Prostata, im stark fortgeschrittenen Alter weder die Lebensqualität beeinträchtigt noch das Leben verkürzt. Es kommt sogar vor, dass bei Frauen jenseits der 65 ein Krebsabstrich gemacht wird, obwohl die Gebärmutter längst entfernt ist. Der amerikanische Arzt Trevor Royce schreibt in der Fachzeitschrift "JAMA":
"Wir haben angesichts unserer Ergebnisse ziemliche Bedenken, dass es bei älteren Menschen zu einem massiven Über-Screening kommt."
Verstärkt wird dies durch den relativ neuen, boomenden Markt der "Vorhersagemedizin" mittels Gentests.
Da bieten private amerikanische Firmen für 99 Dollar plus Versandkosten an, Speichelproben zu analysieren. Aus den Daten können die Kunden angeblich ablesen, wie hoch das Risiko für rund 200 Leiden ist, darunter Alzheimer oder Diabetes. Die US-Zulassungsbehörde FDA hat solche Gentests ohne ärztliche Beratung jetzt verboten.
Hier wie generell gilt: Früherkennung ist ohnehin nur sinnvoll, wenn daraus eine mögliche Therapie folgt. Lassen sich viele Menschen von Ihrem schlechten Gewissen treiben, vom Druck immer gesund und fit sein zu sollen? Fallen deshalb Manche auf scheinbar einfache Lösungen herein?
"Die meisten von uns würden, wenn sie einen Kühlschrank zu kaufen, sich informieren und nicht irgendeinen kaufen. Und die Information für solche Dinge wie Mammographie Screening oder PSA, die ist an sich da."
Risikoeinschätzung als ein Bildungsproblem
Wie wird Gesundheit überhaupt gemessen: Alleine an der Leistungsfähigkeit? Ist es ein Zeichen einer übermedikalisierten Gesellschaft, wenn das Gefühl von Glück nur auf den körperlichen Zustand beschränkt ist? Ist ständige Beschäftigung mit der Gesundheit, die obsessive Selbstüberwachung letztlich ungesund? Der Freiburger Kultursoziologe Ulrich Bröckling:
"Wer vorbeugen will, weiß nie genug. Er sucht Indizien, die auf künftige Übel hindeuten und an denen vorbeugende Maßnahmen ansetzen können."
Sprin: Nicht wenige Menschen wittern wohl überall gesundheitliche Bedrohungen. Was als gefährlich wahrgenommen wird, das lernen Menschen in der Familie und von Gleichaltrigen in ihrer Peergroup, sagt der Experte für Risikowahrnehmung, Gerd Gigerenzer:
"Man lernt zu fürchten, was die Anderen fürchten. Nur führt es auch dazu, dass man sich fürchtet vor Dingen, die man nicht fürchten müsste. Also: Wir Deutschen, wir fürchten genetisch modifizierten Mais, Handystrahlen und alle möglichen Dinge, weil sie krebserzeugend sein könnten, gleichzeitig rauchen die Leute und ernähren sich ungesund und trinken zu viel Alkohol, also die wirklichen Verhaltensweisen, die wir selbst verändern könnten, die geraten aus dem Blick und man beschuldigt eben die anderen draußen."
Früherkennung und das Wissen darum bedeutet: Umgehen mit Wahrscheinlichkeiten. Es könnte ein Krebs da sein. Es könnte sich dabei um einen Tumor handeln, der erfolgreich behandelt wird oder auch nicht. Es könnte etwas übersehen werden. Es könnten weitere Untersuchungen nötig sein. Es könnte nichts gefunden werden bei der Untersuchung.
Die Risikoeinschätzung ist immer auch ein emotionales Problem. Aber vor allem ein Bildungsproblem.
"Nachhaltig wäre es, wenn wir die Schule revolutionieren würden und zum Beispiel statt zuerst die Mathematik der Sicherheit zu lehren, also Geometrie, Trigonometrie, das lehren würden, was man wirklich braucht, nämlich statistisches Denken, und schon den Erst-, Zweit, Viertklässlern spielerisch beibringen, dass es keine absoluten Sicherheiten gibt, dass sie lernen, die Unsicherheiten abzuschätzen, dann hätten wir eine Generation, die mündig wird."
Mündigkeit ist allerdings nicht nur eine Frage von Wissen und Verhalten, sondern auch eine der Verhältnisse. Beileibe nicht alle Menschen haben ausreichend Möglichkeiten, selbst über ihre Gesundheit zu bestimmen. Die Ressourcen dafür werden unzureichend gefördert. Dies ist nicht nur, nicht einmal zuerst eine Aufgabe der Medizin. Und gerade beim Thema Früherkennung gerät der Verweis auf Eigenverantwortung leicht zum Vorwurf: "selbst schuld, wenn Deine Krankheit zu spät entdeckt wird". Der Einzelne kann jedoch weder seiner biologischen Disposition ausweichen noch allen krankmachenden Produkten, ungesunden Arbeitsbedingungen oder Lebenswelten.