Es könnte hier um Banken gehen, um den globalen Handel mit Rohstoffen oder um Investitionen in große Bauvorhaben. Doch Professor Paul Ulrich Unschuld ist kein Wirtschaftswissenschaftler. Der Medizinhistoriker von der Berliner Charité spricht über etwas, das jeden Einzelnen betrifft, ausnahmslos: Es geht um die Gesundheit.

Derzeit sieht sich das Gesundheitssystem, nicht nur in Deutschland, fundamentalen Veränderungen gegenüber. Was jahrelang selbstverständlich schien – eine umfassende und bestmögliche Versorgung und Behandlung, getragen von Staat und Krankenkassen – wird Schritt für Schritt abgebaut. Die "industrielle Gesundheitswirtschaft" ist Teil der "global economy" geworden und gehorcht den Gesetzen von Markt und Finanzströmen wie jede andere Branche auch. Dazu kommt: Bund und Länder müssen sparen. Bis 2020 soll jedes Bundesland einen ausgeglichenen Haushalt vorlegen, die Daseinsvorsorge aber treibt die Kosten in die Höhe. Die naheliegende Lösung: Privatisierung. Gefängnisse werden an private Betreiber verkauft, Infrastruktur, Krankenhäuser. Für den Bremer Gesundheitsökonomen Professor Heinz Rothgang ist es nicht weiter verwunderlich, dass ein und dieselbe Branche für den einen eine finanzielle Belastung und für den anderen eine lukrative Investition sein kann.

Jahrzehntelang wurde in der Gesundheitsversorgung tatsächlich selten die Frage nach der Sinnhaftigkeit einzelner Maßnahmen gestellt: getan wurde, was möglich war. Eine Anpassung an die ökonomische Arbeitsweise der Privatwirtschaft war daher abzusehen und ist in weiten Teilen wohl auch unvermeidlich. Professor Unschuld allerdings stellt in seinem 2009 erstmals erschienenen Buch mit dem Titel "Ware Gesundheit – Das Ende der klassischen Medizin" die Frage, wie weit diese Entwicklung gehen darf.

Besonders empfindlich macht sich diese Trendwende im Gesundheitssystem im Mikrokosmos Krankenhaus bemerkbar: Hier trifft sie auf die schwer und chronisch Kranken, auf komplizierte und langwierige Fälle, die viel Geld kosten können – und in denen die Behandlung am Ende vielleicht trotzdem nicht erfolgreich abgeschlossen werden kann. Beim Sparen werden zwischen den einzelnen Abteilungen klare Unterschiede gemacht, das hat auch Rothgangs Bremer Kollege, der Medizinethiker Karl-Heinz Wehkamp erfahren, der jahrelang als Arzt am Krankenhaus gearbeitet hat.

Die Träger deutscher Krankenhäuser lassen sich in drei Kategorien unterteilen: Auf kommunale, private und gemeinnützige Betreiber, wie zum Beispiel die Kirchen, entfällt jeweils etwa ein Drittel der Gesamtzahl. Die Pflege und Behandlung der Patienten wird überall von den Kassen getragen, die seit der Einführung der "Fallpauschale" im Jahr 2003 pro Behandlungsfall einen festen Satz zahlen und damit den Druck auf alle Krankenhäuser erhöht haben: Das System ist nach wie vor umstritten, es führe zu vorzeitigen, sogenannten "blutigen" Entlassungen, sagen Kritiker, denn je länger ein Patient im Krankenhaus bleibe, desto teurer werde er für die Klinik. Nun kommt dazu, dass die Länder und Kommunen sich aus ihrer finanziellen Verantwortung zurückziehen wollen – die Investitionskosten für Neubauten oder teure Geräte sollen die Krankenhäuser künftig selbst erwirtschaften. Mit erheblichen Folgen, erklärt Gesundheitsökonom Professor Rothgang.

Seit etwa 20 Jahren ist damit die Privatisierung auch von Krankenhäusern der Allgemeinversorgung für die Länder und Kommunen zu einer Option geworden, sich eines großen Postens auf der immer defizitären Haushaltsrechnung zu entledigen: Vielerorts wurden landeseigene Betreibergesellschaften gegründet – eine Art "Privatisierung light" – oder man verkaufte gleich ganz an ein großes Konsortium wie Asklepios, Helios oder Rhön.

Rothgang: "So in den 80er-Jahren waren die privaten Träger eigentlich in Nischen tätig und das war dann die ´Chefarzt Dr. Müller Klinik für Dies und Jenes`. Und so dieser erste größere Privatisierungsschub kam dann in Ostdeutschland in den 90er Jahren, als die ostdeutschen Kommunen, die Krankenhäuser betreiben mussten, rote Zahlen geschrieben haben und gesagt haben ´Hilfe, wir können das gar nicht stemmen`. Da ging es los mit der Privatisierung, und die ganze Landschaft hat sich verändert. Früher waren das wirklich einzelne Krankenhäuser, wohingegen sich ja jetzt das sehr stark konzentriert, es wenige Krankenhausketten sind und jetzt mit Rhön/Fresenius ja ein richtig großer Player entsteht – also wir sehen da einen wahnsinnigen Konzentrationsprozess."

Von Anfang an wurden die Privatisierungen von Krankenhäusern unter Medizinern und Patienten skeptisch beobachtet: Kann man Gesundheitsleistungen ökonomischen Erwägungen unterwerfen, ohne dass die Qualität darunter leidet? Immer wieder gibt es schlechte Presse: Überarbeitetes Personal und Fehler in der Behandlung und Pflege seien einerseits die Folge, andererseits aber auch die eine oder andere unnötige Untersuchung oder Therapie für diejenigen, deren private Krankenversicherung solche Maßnahmen übernimmt. Kurzfristig allerdings kann ein privater Träger durchaus Löcher in der Krankenhausfinanzierung stopfen, mit denen das Land nicht mehr zurechtkommt.

Rothgang:"Ich gehe davon aus, dass private Träger eher in der Lage sind, auch Rationalisierungsinvestitionen zeitnah umzusetzen, weil sie wissen, dass sie die Erträge gleich behalten können. In der dualen Finanzierung ist ja ansonsten das Problem, warum soll ein Land beispielsweise jetzt in eine Modernisierung von einer Heizungsanlage, in bessere Wärmedämmung oder dergleichen investieren, weil die Kosten, die eingespart würden, würden den Kassen zugutekommen. Das heißt, Länder sind da – wenn sie knapp bei Kasse sind und das sind Länder immer – extrem zurückhaltend und da ist der private Investor, was die Investitionen angeht, häufig vorn."

Die Kehrseite dieser Denkweise allerdings zeigt sich schnell: So können kommunale oder kirchliche Krankenhäuser am Ende des Jahres ihre Defizite vom Träger ausgleichen lassen und ihre Gewinne in Gebäude, Informationstechnologie oder medizinische Geräte reinvestieren. Bei den privatisierten Einrichtungen hingegen schöpfen die Anteilseigner eben diese Gewinne ab. Und auch Investitionen, die der Betreiber zunächst vorstreckt, sollen über die Rendite wieder hereinkommen. Ein kurzfristiger finanzieller Anschub durch einen privaten Investor kann sich also rasch ins Negative verkehren. Armin Ehl, Hauptgeschäftsführer der Ärztegewerkschaft Marburger Bund, sieht, wie schnell der Druck auf die Häuser und ihre Angestellten wächst, mit Pflege und Behandlung Geld zu verdienen.

Hessen hat sich in puncto Privatisierungen einen großen Schritt nach vorn gewagt und ein Tabu gebrochen: Im Jahr 2005 fusionierte das Land unter dem damaligen Ministerpräsidenten Roland Koch zwei seiner insgesamt drei Uniklinika und schuf damit das Universitätsklinikum Gießen und Marburg, kurz UKGM. Ein halbes Jahr später verkaufte man 95% seiner Anteile an dieser Einrichtung an die Rhön-Klinikum AG, einen privaten Klinikbetreiber mit Sitz im fränkischen Neustadt an der Saale. Das Unternehmen war 1988 als erstes seiner Art an die Börse gegangen, in seinem Aufsichtsrat saßen zeitweise Politiker wie der SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach oder auch Theodor zu Guttenberg, dessen Familie bis 2002 mehr als ein Viertel der Stammaktien an Rhön hielt.

Erstmals war damit eine deutsche Uniklinik privatisiert worden – eine jener Einrichtungen also, die als größte Kostenfaktoren in der Gesundheitsversorgung gelten und die nur selten Gewinne einfahren, wenn überhaupt: Aktuelle Zahlen besagen, dass sich in den 33 deutschen Universitätskrankenhäusern in den vergangenen zwei Jahren ein Defizit von 200 Millionen Euro angestaut hat. Ursprünglich hatte sich Rhön nur für den Gießener Standort interessiert, der seit Jahren defizitär arbeitete – das wirtschaftlich vergleichsweise "gesunde" Klinikum Marburg legte das Land dann gleichsam als Bonus obendrauf. Entsprechend verteilten sich die Pro- und Kontrastimmen an den Standorten: Das als CDU-nah geltende Gießen erhoffte sich von der Fusion und der Privatisierung eine finanzielle Sanierung, die eher sozialdemokratisch geprägten Marburger befürchteten schlimme Konsequenzen für Krankenversorgung, Forschung und Lehre. Professor Matthias Rothmund, Chirurg und ehemaliger Dekan der medizinischen Fakultät der Universität Marburg, beleuchtet die Hintergründe.

Die Privatisierung eines Uniklinikums betrifft gleich zwei Bereiche der Daseinsvorsorge, die bis vor wenigen Jahren ganz selbstverständlich in die Zuständigkeit der Länder fielen: Neben der Gesundheit ist hier auch das Ressort Bildung berührt, eine Verantwortung, die das Land laut Verfassung gar nicht so einfach abgeben kann, immerhin schließen junge Mediziner ihr Studium mit einem Staatsexamen ab. So hat das UKGM nun zwei Träger: Pflege und Versorgung gehören dem Rhön-Konzern, Forschung und Lehre liegen nach wie vor beim Land. Abgerechnet wird also getrennt – doch wie soll das funktionieren?

Rothmund: "Wenn ein Arzt mit Studenten an ein Krankenbett tritt, dann ist das Lehre. Wenn er dem Patienten einen Verbandswechsel macht oder eine Infusion anlegt, dann ist es Krankenversorgung und wenn die Studenten dabei zugucken und Fragen stellen dürfen, dann ist es auch Lehre. Und wenn er dem Patienten auch noch Blut abnimmt für ein Forschungsprojekt, in das der Patient eingewilligt hat, ist es Forschung. Das kann man nicht trennen."

Eine komplexe Abrechnungslage, zwei Standorte mit massiven Investitionsstaus, die generell hohen Kosten einer Hochschulmedizin, die vorrangig die schweren, komplexen und daher teuren Fälle behandelt – warum entschließt sich ein auf Rendite orientiertes Unternehmen wie Rhön – damals Eigner von bundesweit mehr als 40 Kliniken – zum Kauf einer solchen Einrichtung? Professor Jochen A. Werner, Direktor der neuerrichteten HNO-Klinik und stellvertretender ärztlicher Geschäftsführer am UKGM, betrachtet den Schritt als nur folgerichtig.

Tatsächlich wirbt die Rhön-Klinikum AG bis heute mit einem "starken Gesundheitsnetzwerk mit direktem Anschluss an die Universitätsmedizin". Der Konzern will ein eigenes Netz von Kliniken und Zulieferern schaffen, das UKGM soll die Krönung sein. Doch die Fusion zweier renommierter, traditionell konkurrierender Standorte und der Verkauf nur sechs Monate später haben Spuren hinterlassen. Unmut macht sich breit – innerhalb und außerhalb des Klinikums. Die Bürgerinitiative "Notruf 113" aus Patienten und niedergelassenen Ärzten äußert schwere Vorwürfe gegen das Klinikum: Dort gäbe es zu viel Arbeit für zu wenig Personal, Fehler seien die Folge, was am Ende zähle, sei allein die Rendite. Die Kritiker organisieren Demonstrationen und gesundheitspolitische Montagsgebete in der Marburger Elisabethkirche – mit großem Zuspruch. Selbst die Klinikleitung ist daher zurückhaltend mit allzu großer Zuversicht.

Werner: "Es ist eben auf Veranlassung des damaligen Ministerpräsidenten Roland Koch zuerst die Fusion und dann die Privatisierung beider Standorte Gießen und Marburg erfolgt. Und hierin liegt, glaube ich, ein Problem, dass nämlich damals unter doch deutlichem zeitlichen Druck ein solch komplexes System wie Universitätsmedizin privatisiert wurde. Es gibt viele verschiedene Zusammenhänge zwischen Forschung, Lehre und Krankenversorgung. Nun kam die Fusion, wenige Monate später die Privatisierung ohne wirklich wohlüberlegte, ausgefeilte Regelwerke zu definieren – das war für keinen möglich."

Zur Kaufentscheidung beigetragen hat möglicherweise auch eine nicht ganz lückenlose Aufklärung durch das Land Hessen über das, was finanziell auf den Konzern zukommen würde. Armin Ehl vom Marburger Bund erklärt die anhaltende Skepsis seiner Gewerkschaft gegenüber der Übernahme durch Rhön.

Nur drei Jahre vor der Privatisierung des UKGM hatten die Krankenkassen ihr Abrechnungssystem von Pflegesätzen auf Fallpauschalen, auch DRGs genannt, umgestellt – die ersten fühlbaren Auswirkungen dieser Umstellung fielen denn auch prompt in die Wirren um das neue Eigentümerverhältnis und verschärften die ohnehin angespannte Situation zusätzlich.

Rothmund: "Es war damals zum Zeitpunkt des Kaufs nicht absehbar, dass die Schere so auseinandergeht, dass Ausgaben immer mehr steigen und die Einnahmen durch die DRGs relativ fixiert sind, also ich denk‘ schon, dass sie am Anfang gedacht haben, sie können damit Geld verdienen. Wobei sie bis heute aus meiner Sicht nicht richtig verstanden haben, was der Unterschied ist zwischen einer Universitätsklinik und einem normalen Krankenhaus. Wenn aus der Privatisierung jemals was werden soll, dann geht es nur, wenn die Forschung-und-Lehre-Seite und die Krankenversorgungsseite einsehen, dass Forschung und Lehre und Krankenversorgung an einer Universitätsklinik so verwoben sind, dass man das nicht sauber und bis aufs i-Tüpfelchen trennen kann."

Um das UKGM finanziell anzuschieben, ging Rhön zunächst kräftig in Vorkasse: 500 Millionen wurden investiert. Jahrzehntelang waren Neubauten hinausgezögert worden, vor allem die Gießener Gebäude waren hoffnungslos veraltet, das bei den Verkaufsverhandlungen zugesagte Partikeltherapiezentrum, eine neuartige Hochleistungs-Ionenstrahlkanone, die künftig in der Krebstherapie eingesetzt werden sollte, ist bislang nicht in Betrieb gegangen: Um die erforderlichen Patientenzahlen zu akquirieren, müsste das Gerät ausgiebig erprobt werden, für solche Testphasen allerdings fehlt dem privaten Betreiber der nötige lange Atem, denn solange die Forschungen nicht abgeschlossen sind, wirft das Partikeltherapiezentrum keine Gewinne ab. Die Ausfallkosten gehen in die Millionen. Seit drei Jahren nun muss der Kredit bedient werden, seither versickern alle Bemühungen um schwarze Zahlen in den Tilgungsraten – sowohl das Klinikpersonal als auch die Shareholder von Rhön sind mit der Situation unzufrieden.

Rothmund: "Das ist ein Kredit der Rhön Klinikum AG an UKGM. Dieser Kredit muss bedient werden – seit vorletztem Jahr mit 40 Millionen pro Jahr und diese 40 Millionen müssten eigentlich erwirtschaftet werden vor Ort, die führen dazu, dass es immer Miese sind, denn die 40 Millionen müssen abgeführt werden. Also der Umsatz und der Gewinn sind in den Jahren zwischen 2006 und 2011 immer weiter gestiegen, aber seit 2011 gab’s einen Abbruch – nicht, weil wir weniger einnehmen oder weniger Gewinn machen würden, sondern weil wir die Kredite bedienen."

Die Hoffnung des Landes Hessen hat sich nicht erfüllt: Statt seine Verantwortung für das UKGM mit dem Verkauf enden zu lassen, müssen weiterhin Gelder zugeschossen werden, um die Hochschulmedizin in Gießen und Marburg am Laufen zu halten. Klinik-Vorstand Jochen A. Werner ist zuversichtlich, dass die Landesregierung das UKGM auch künftig unterstützen wird.

Der Sinn und Zwecke des Verkaufs an Rhön allerdings wird damit ad absurdum geführt. Auch die Arbeitsgemeinschaft Hochschulmedizin, in der unter anderem der der Deutsche Hochschulverband, der Marburger Bund und die Bundesärztekammer organisiert sind, hat die Privatisierung im vergangenen Jahr in einer Stellungnahme für "gescheitert" erklärt. Gewerkschaftler Ehl beobachtet, wie sich die Bedingungen für die vom Marburger Bund vertretenen Mitarbeiter am UKGM weiter verschlechtern.

Im vergangenen Jahr sah es kurzzeitig so aus, als wäre eine Rückabwicklung der Privatisierung möglich: Helios, Teil des Gesundheitskonzerns Fresenius, meldete Interesse an einer Übernahme aller Rhön-Kliniken an. Der mit heute 110 deutschen Krankenhäusern größte private Klinikbetreiber Europas ist bekannt dafür, besonders hohe Gewinne zu verlangen: Erst vor wenigen Tagen gab Konzernchef Ulf Schneider in einem Spiegel-Interview an, mittelfristig Renditen von 12-15 Prozent zu erwarten, andere Ketten rechnen im Vergleich dazu mit etwa 10 Prozent. Helios-Konkurrent Asklepios verhinderte die Verbindung von Helios und Rhön allerdings mit Hilfe einer Sperrminorität. Im Frühjahr 2014 genehmigte das Bundeskartellamt schließlich einen Kompromiss: Mit 40 Kliniken und 13 medizinischen Versorgungszentren ging der weitaus größte Teil der Rhön-Häuser an Fresenius – fünf Standorte allerdings blieben bei einer nun deutlich verkleinerten Rhön-AG, auch das UKGM. Für Ärzte wie Professor Rothmund hatte sich damit eine Hoffnung zerschlagen.

Das UKGM bleibt also weiterhin ein privatisiertes Uniklinikum – und weiterhin stehen sich all die wirtschaftlichen und wissenschaftlichen Interessen, die an einem solchen Haus vereinbart werden müssen und die hier in unterschiedlicher Hand liegen, oft unvereinbar gegenüber. Professor Andreas Neubauer, Direktor der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Immunologie am Standort Marburg, hat zwar Verständnis für die Sicht des Betreibers Rhön, nicht aber für die Entscheidungsträger in der Politik.

Acht Jahre nach der ersten Privatisierung eines deutschen Uniklinikums sind bislang keine weiteren Häuser dazugekommen – als zu kompliziert, zu störanfällig und nicht zuletzt zu wenig lukrativ hat sich ein solcher Schritt erwiesen. In Marburg und Gießen allerdings muss man sich mit den Folgen der Entscheidung weiter Tag für Tag auseinandersetzen.

Neubauer: "Wir haben damals gesagt bekommen, innerhalb von drei bis vier Jahren sind 50% der deutschen Universitätsklinika in privater Hand. Das war 2006. Wir haben jetzt 2014. Ist das ein Erfolgsmodell? Fragen Sie Herrn Koch! Fragen Sie Herrn Bouffier!"

Nein, ein Erfolgsmodell ist die Privatisierung des UKGM sicher nicht, aber sie ist ein Symptom der umwälzenden Veränderungen im Gesundheitssystem: Wirtschaftliche Erwägungen werden auch hier eine immer größere Rolle spielen – wer mehr als eine Basisversorgung wünscht, wird sich zusätzlich absichern müssen. Nachbarländer wie die Schweiz oder die Niederlande haben bereits einzelne Bereiche aus dem Leistungskatalog der Krankenversicherungen gestrichen: Behandlungen beim Zahnarzt zum Beispiel oder beim Kieferorthopäden. Und auch in Deutschland zahlen die Krankenkassen für Sehhilfen bereits seit Jahren nur noch in seltenen Ausnahmefällen zu. Der Gesundheitsökonom Rothgang fordert einen offenen Umgang mit einer Entwicklung, die auch hierzulande weder vermeidbar noch aufzuhalten sei.

Rothgang: "Thema Rationierung, Priorisierung, da haben wir ja immer noch die Aussagen von Politikern, die sagen ´findet in Deutschland nicht statt, wird nie stattfinden, reden wir nicht drüber`. Die Fragen, die sich eigentlich aufdrängen: Wie viel wollen wir für Gesundheit ausgeben? Wo wollen wir einen Schlussstrich ziehen, wenn wir das wollen? Die werden ausgeblendet, indem man sagt: Solange ich das noch finanzieren kann, finanziere ich alles, was möglich ist, ob das nun großen Nutzen stiftet, kleinen Nutzen, gar keinen Nutzen, spielt jetzt keine große Rolle. Das heißt, das ist so eine Scheinwelt, die da aufrechterhalten wird."

Statt diesen Trend zur Ökonomisierung zu leugnen oder zu verschleiern, sei es im Gegenteil notwendig, ihm eine feste, verlässliche Form zu geben, mit Regeln und Vorgaben, an denen sich das medizinische Personal orientieren könne.

Rothgang: "Im Gesundheitssystem prallen ökonomische Logiken und medizinische Logiken permanent aufeinander. Und wenn wir nicht darüber reden, muss der einzelne Arzt am Krankenbett das austarieren und damit ist der überfordert, das will der Arzt auch nicht, es liegt aber daran, dass wir die Ärzte damit allein lassen und diesen Konflikt nicht auf einer anderen Ebene versuchen, zu moderieren und zu lösen."

Ebenso allein gelassen fühlen sich die kritischen Ärzte am Uniklinikum Gießen und Marburg: Regeln und Vorgaben fehlten auch bei der Privatisierung, die Nachwirkungen halten bis heute an. Andreas Neubauer sieht darin einen Testlauf der Politik – mit ungewissem Ausgang für Mediziner und Patienten.