"Für mich ist es unbegreiflich, wie die das schließen konnten, war doch immer gut ausgelastet. Die Schließung das ist ne ganz große Sauerei meiner Meinung nach."

Vor dem Gebäude, in dem bis vor einigen Monaten das Krankenhaus Hersbruck seinen Sitz hatte, steht ein Patient, dem man seinen Geburtsort Berlin anhört, auch wenn er schon lange in der fränkischen Kleinstadt wohnt. Er ärgert sich darüber, dass die Klinik, die früher einmal 60 Betten hatte, im Juni geschlossen wurde. Eine Bürgerinitiative, die die Schließung verhindern wollte, hatte keinen Erfolg, erklärt die Sprecherin der Initiative, Angelika Pflaum:

"Die medizinische Versorgung wird hier auf dem Land immer schlechter, und das darf so nicht sein."

Der Gesundheitsökonom Boris Augurzky vom RWI Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung mit Sitz in Essen kann diese Reaktion verstehen. Er hat schon eine ganze Reihe von Klinikschließungen als Berater begleitet. Tatsache sei aber, dass die medizinische Versorgung in Deutschland in den vergangenen Jahren immer besser geworden sei, sagt er. Und wenn ein Krankenhaus bei diesem insgesamt gestiegenen Niveau mithalten wolle, müsse es eine bestimmte Ausstattung vorhalten, etwa Computertomographen und moderne Operationssäle, aber auch Fachpersonal rund um die Uhr. Damit seien jedoch – wirtschaftlich gesehen – Fixkosten verbunden, die ein Krankenhaus nur bewältigen könne, wenn es eine bestimmte Größe habe.

"Wenn Sie aber ein breiter Grundversorger sein möchten, mit hundert Betten wird das wirtschaftlich nicht möglich sein."

Nach dem Krankenhaus-Rating-Report, an dem Augurzky mitarbeitet, haben zuletzt 28 Prozent aller Kliniken Verlust gemacht, 12 Prozent waren in einer erhöhten Gefahr, Insolvenz anmelden zu müssen. Wenn kleine Krankenhäuser dicht machen, und große Kliniken übrig bleiben, die oft Schlaganfälle oder Herzinfarkte behandeln oder die regelmäßig neue Hüft- oder Kniegelenke einsetzen, dann sei das unterm Strich aber kein Nachteil für die Patienten, argumentiert der Gesundheitsökonom Augurzky. Im Gegenteil.

"Wenn ich Eingriffe häufiger mache, bin ich da auch besser. Ich meine, das weiß jeder von sich aus dem Alltag: welchen Beruf man auch immer hat, wenn ich etwas oft mache, wiederholt eine Tätigkeit durchführe, dann werde ich da immer besser."

Augurzky hat auch an einer Studie der Bertelsmann-Stiftung zur Zukunft der Krankenhausversorgung mitgearbeitet, die im Juli für einiges Aufsehen sorgte. Darin heißt es, mehr als die Hälfte der Krankenhäuser in Deutschland könnte geschlossen werden – die Qualität der Versorgung wäre hinterher besser, glauben die Studienautoren. Von einer Krankenhausstruktur wie in Dänemark, die viele Ökonomen für besonders günstig halten, wäre Deutschland dann immer noch weit entfernt, sagt Augurzky.

"Das würde für uns in Deutschland tatsächlich bedeuten, dass wir von derzeit sagen wir mal 1800 Krankenhausstandorten auf nur noch 400 runtergehen, also ich würde da ja zwei Drittel, drei Viertel aller Standorte aufgeben und da reden wir dann nicht mehr nur um Hundert-Betten-Häuser, kleine - da würden auch viele mittelgroße betroffen sein."

Augurzky selbst hält einen Umstieg auf dänische Verhältnisse in Deutschland für unrealistisch – aber mindestens ein Siebtel der Kliniken sollte auch seiner Ansicht nach verschwinden.

Bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft DKG stoßen solche Forderungen von Gesundheitsökonomen auf Widerspruch. Der DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum widerspricht der Einschätzung, dass nur große Krankenhäuser gute Qualität liefern könnten.

"Eine Lungenentzündung, eine Vergiftung, kleine Chirurgie, ein Beinbruch, das alles sind medizinische Leistungen gerade jetzt auch im Hinblick auf die Demografie: geriatrische medizinische Versorgung und Bedarfe, die keiner Spezialisierung bedürfen."

Boris Augurzky vom RWI Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung kann dieses Argument nur zum Teil verstehen. Er ist überzeugt, dass es gerade in Ballungszentren nur Vorteile hätte, wenn die Zahl der Kliniken sinkt.

"Im Ruhrgebiet, im Rhein-Main Raum, in Berlin habe ich in 30 Minuten 50 Alternativen. Also, da muss ich mich für kein kleines Krankenhaus einsetzen. Weil, ich habe so viele Alternativen, und da werden genug übrig bleiben. Im Ländlichen, wenn ich wirklich keine Alternative habe, sag ich mal in 30 Minuten Umgebung, dann muss ich das Krankenhaus tatsächlich am Leben erhalten."

Bislang aber würden Krankenhäuser vor allem aus einem Grund am Leben gehalten, stellt Augurzky fest: Nicht, weil sie zu einer bestmöglichen Versorgung beitragen, sondern weil sich die Bevölkerung daran gewöhnt hat, dass es sie gibt.

"Der Mut, klar zu sagen: liebes Krankenhaus mit 60 Betten, wir brauchen dich nicht mehr, du kommst jetzt raus aus dem Plan, das wäre Aufgabe des Bundeslandes, hat man nicht. Diesen Mut hat man in der Regel nicht, weil man befürchtet, dass die Bevölkerung vor Ort, was dann ja auch Wählerschaft ist, einen Aufschrei macht und man hat lokal eine Menge politische Konflikte und Probleme auszutragen."

Die Sache ist kompliziert, weil hier alle mitmischen: Bund, Länder und Gemeinden. Die Kommunen sind für viele Kliniken direkt verantwortlich. Der Bund legt die Regeln fest, nach denen die Krankenhäuser arbeiten. Und die Länder entscheiden, wie viele Kliniken es konkret geben soll. Landes-Gesundheitsminister wie etwa die CSU-Politikerin Melanie Huml aus Bayern wollen sich aber ungern festlegen, wie die Krankenhauslandschaft der Zukunft aussehen soll:

"Nicht jeder Blinddarm muss sofort im Universitätskrankenhaus operiert werden. Aber wenn ich jetzt eine ganz spezielle, schwierige Operation mit einer Krebserkrankung habe, dann ist es sinnvoll, dass ich vielleicht auch 100 Kilometer weit mich vom Spezialisten behandeln lasse. Aber das ist doch sinnvoll, sich das von Patienten jetzt überlegen, von der Krankheit zu überlegen, und nicht von irgendwelchen Zahlen, jetzt streichen wir mal hier so und so viele Krankenhaus weg, das halte ich nicht für sinnvoll."

Gesundheitsökonomen wie Boris Augurzky finden allerdings: Ohne konkrete Pläne, wie viele Kliniken Deutschland in zehn oder 20 Jahren noch haben will, bleibe die Krankenhausversorgung schlechter, als sie es eigentlich sein könnte. Er wünscht sich dabei neue Versorgungsformen: Etwa Gesundheitszentren, die eine Grundversorgung übernehmen bis hin zu ambulanten Operationen, ohne dass dahinter ein Krankenhaus im klassischen Sinne steht. In der fränkischen Kleinstadt Hersbruck steht das Gebäude, in dem einst das Krankenhaus war, jetzt leer. Die nächste Klinik ist jetzt 13 Kilometer entfernt. Viele hoffen, dass in das leere Gebäude ein Gesundheitszentrum einzieht. Dann, so sagt Horst Vogel, einer der Begründer der Bürgerinitiative, die für die Klinik kämpfte, wäre zumindest die Grundversorgung gesichert:

"Für uns wäre es ein Riesenerfolg, wenn das Ärztehaus, das das da einzieht in den Neubau, wo die OP-Säle vorhanden sind, gute OP-Säle, dass man wenigstens eine vernünftige Grundversorgung hat am Land draußen."