Johanna Offe kennt die Probleme von Menschen ohne Krankenversicherung aus erster Hand. Sie ist Referentin bei "Ärzte der Welt", einer Nichtregierungsorganisation, die Anlaufstellen für Nichtversicherte betreibt.

"Wir hatten neulich einen Fall von einem Diabetiker aus Bulgarien, der keinen Zugang zu Insulin hatte und ins Krankenhaus gebracht wurde", berichtet sie. "Der Zeh musste amputiert werden, und der Patient wurde entlassen, ohne dass er Zugang zu Insulin bekommen hat. Einige Wochen später wurde er wieder ins Krankenhaus eingeliefert, weil er ins Koma gefallen war. Was natürlich leicht hätte verhindert werden können, wenn er das Insulin bekommen hätte."

Konkret bedeutet ein Leben ohne Krankenversicherung wie im Fall des Mannes aus Bulgarien: In Notfällen wird zwar behandelt, Vor- und Nachsorge finden aber nur selten statt:

"Das, was wir sehen, ist, dass viele Krankheiten erst zu spät behandelt werden,und das sind eben diese Folgekosten. Dass Menschen erst zum Arzt gehen, wenn es wirklich schlimm geworden ist, dass akute Krankheiten chronisch werden oder dass sie dann schon tatsächlich auch zum Notfall geworden sind."

Das belastet nicht nur das Gesundheitssystem, sondern vor allem die Betroffenen selbst, berichtet Uwe Honecker. Er engagiert sich bei der ebenfalls nichtstaatlichen Initiative "Medinetz" in Freiburg, wo er sich vor allem um die medizinische Versorgung von irregulären Migranten und Geflüchteten kümmert:

"Naja, zum einen ist einfach Angst und Sorge da, die Angst und Sorge, nicht krank zu werden. Da ändert sich das Verhalten. Man wird vielleicht keine Sportarten machen wie Fußball, Handball oder Volleyball. Und natürlich die Hauptsorge hintendran, dass sich Krankheiten verschlimmern können, die man am Anfang relativ einfach hätte behandeln können. Und am Schluss hat man vielleicht dann eine Schädigung, die überhaupt nicht mehr weggeht."

Der Fall des bulgarischen Diabetikers ist typisch für einen Teil der Nichtversicherten. Denn bulgarische und rumänische Staatsbürger, die weniger als fünf Jahre in Deutschland leben und arbeitslos sind, haben keinen Anspruch auf eine gesetzliche Krankenversicherung, wenn sie nicht bereits zuvor versichert waren. Seit 2016 werden nicht einmal die Kosten für Notfallbehandlungen und Schwangerschaften übernommen. Die zweite große Gruppe unter den Nichtversicherten sind Selbstständige: Trotz der Versicherungspflicht können sich viele die Beiträge schlicht nicht leisten. Und wer vom Radar der Krankenkassen verschwindet, fällt ebenfalls durch das soziale Netz.

"Ja, das sind Menschen, die entweder obdachlos sind oder auch unter psychischen Krankheiten leiden. Wenn eine Mahnung kommt, beschließen sie, sie lieber nicht aufzumachen und sich einfach gar nicht mehr zu melden."

Am offensichtlichsten ist das Problem bei irregulären Migrantinnen und Migranten. Zwar haben auch sie Anspruch auf eine reduzierte Versorgung, allerdings sind die Sozialämter verpflichtet, die Betroffenen an die Ausländerbehörden zu melden, wenn diese sich mit der Bitte um Unterstützung an sie wenden. Aus Angst vor einer Abschiebung konsultieren viele deshalb lieber die Medinetze: Dort vermitteln Ehrenamtliche die Erkrankten an Ärztinnen und Ärzte, die sie kostenlos behandeln.

"Wir haben schon den Zuschnitt auf Migranten, Migrantinnen, und da auch nicht unbedingt jetzt nur keine Krankenversicherung, sondern auch unzureichende Krankenversicherungen. Wenn man bei uns die Schwerpunkte anguckt, sind sicherlich über die Hälfte Legalisierte, die zu uns kommen. Aber 30, 35, vielleicht einmal 40 Prozent im Jahr sind dann eher Menschen, die reisen mit dem Visum ein, mit einer Krankenversicherung, die bestimmte Ausschlusstatbestände hat. Das sind manchmal keine psychische Erkrankungen drunter. Da fällt die Schwangerschaft nicht rein. Das sind die Vorerkrankungen nicht dabei."

Wenn man die unterschiedlichen Gruppen zusammenfasst, sind vermutlich mindestens 500.000 Menschen in Deutschland größtenteils oder vollständig von der Gesundheitsversorgung ausgeschlossen. Verlässliche Zahlen gibt es allerdings kaum, denn es gibt keine eigene Statistik für Nichtversicherte. Klar ist aber, dass es vor allem in der Regel die Menschen trifft, die ohnehin ein finanziell oder sozial prekäres Leben führen.

In der Coronakrise werden diese Lücken im System noch einmal besonders deutlich, sagt Johanna Offe. Ehrenamtlich betriebene Anlaufstellen müssen teilweise schließen, ansteckungsgefährdet sind vor allem auch Asylsuchende in Sammelunterkünften. Ausgerechnet sie haben ohnehin nur begrenzten Zugang zur Gesundheitsversorgung.

"Und die Menschen, die normalerweise in diese Anlaufstellen kommen, werden dann perspektivisch wahrscheinlich auch in den Notaufnahmen landen. Und das zeigt eben noch einmal verschärft, dass es nicht sein kann, dass die medizinische Versorgung über zivilgesellschaftlicher oft ehrenamtliche Strukturen sichergestellt wird, sondern dass es eine genuin staatliche Aufgabe ist, die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung sicherzustellen."

Für diejenigen, die einen Anspruch auf eine Krankenversicherung haben, gibt es Wege zurück ins System. Die Krankenkassen sind seit der Gesetzesreform 2009 verpflichtet, ehemalige Versicherte wieder aufzunehmen. Dafür müssen aber die in der Zwischenzeit angefallenen Beträge nachgezahlt werden – das sind schnell mehrere Tausend Euro. Die Krankenkassen erlauben allerdings in der Regel eine Zahlung in Raten. 2013 gab es zudem einmalig ein bundesweites Programm: Damals wurden die noch ausstehenden Beiträge gestrichen, wenn Betroffene sich innerhalb von fünf Monaten wieder bei ihrer Krankenkasse versichern ließen. Zwar wurde die Idee hinter dieser Amnestie gelobt. Kritik gab es allerdings wegen des kurzen Zeitraums: Viele der Betroffene bekamen überhaupt nichts von der Möglichkeit einer Beitragsstundung mit.

Weitaus komplizierter ist die Lage für diejenigen, die keinen gesetzlichen Anspruch auf eine Krankenversicherung haben. Ein erster Schritt zur besseren Versorgung von Illegalisierten, Geflüchteten und den betroffenen rumänischen und bulgarischen Staatsbürgern sind kommunale Initiativen wie in Berlin: Dort stellt eine Clearingstelle seit April anonyme Behandlungsscheine aus, die zum Besuch einer hausärztlichen Praxis berechtigen. Letztlich aber bräuchte es aus Sicht von Uwe Honecker vom Medinetz Freiburg strukturelle Änderungen, die ehrenamtliche Hilfe überflüssig machen.

"Die gleiche Karte, die ich hier im Geldbeutel habe, ob es dann die AOK oder die DAK oder sonst was ist. Dass man bei einer Krankenkasse einfach Mitglied werden kann. Unter Umständen auch, dass man auch einen Beitrag dafür zahlen muss und einen geringen dann, weil da ja meistens auch sehr, sehr wenig Ressourcen vorhanden sind. Aber das ist die Zielrichtung. Wir wollen uns ganz abschaffen."