Das Leiden nicht unnötig verlängern
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Der Bundesgerichtshof hat darüber zu urteilen, ob ein Arzt die Behandlung eines demenzkranken Mannes hätte einstellen müssen, um dessen Leiden nicht unnötig zu verlängern. Das wäre seine Pflicht gewesen, meint Palliativmediziner Matthias Thöns.
Stephan Karkowsky: Der Fall scheint klar: Ärzte haben die Pflicht, uns auch am Ende unseres Lebens so lange wie möglich am Leben zu halten. Dennoch hat nun ein Sohn vor dem Bundesgerichtshof geklagt, der Hausarzt habe das Leiden seines todkranken Vaters unnötig verlängert. Als Erbe will er Schmerzensgeld und Schadenersatz. Für heute wird das Urteil erwartet.
Sprechen möchte ich über diesen Fall mit dem Palliativmediziner Matthias Thöns. Er ist Autor des Sachbuches "Patient ohne Verfügung".
Ist das Fehlen einer Patientenverfügung auch im aktuellen Fall das eigentliche Problem, dass der Vater sich nicht vorab schriftlich gegen jene Art von lebensverlängernden Maßnahmen ausgesprochen hat?
Thöns: Ja, das ist in diesem Fall das große Problem, dass der alte Mann leider keine Patientenverfügung vorher ausgefüllt hatte. Hätte er vorher ein Formular unterschrieben gehabt – da reicht jedes Formular –, hätte das natürlich diesen gruseligen Zustand ausgeschlossen, in den er gekommen ist. Aber das ist eben das Besondere an diesem Fall.
Leitlinien missachtet?
Karkowsky: Wir müssen dazusagen, Sie sind nicht ganz unbeteiligt, Sie sind im aktuellen Fall auch Sachverständiger aufseiten des Sohnes.
Thöns: So ist es.
Karkowsky: Nun sagt der Sohn, sein Vater hat unnötig gelitten. Die Ärzte sagen vermutlich, wir tun, was wir können, das ist unsere Pflicht. Haben in diesem Fall nicht beide Recht?
Thöns: Das glaube ich nicht. Der Sohn hat erklärt, dass der Vater unnötig gelitten hat. Das hört sich so plakativ an. Wir müssen aber bedenken, wir hatten einen sehr alten Mann mit einer sehr schweren Demenzerkrankung. Er hatte Erstickungsanfälle, extrem ausgeprägte Gelenkfehlstellung und eine Spastik sowie eine Augenentzündung, weil er es einfach nicht mehr verstanden hat, die Augen zu schließen.
Er hatte Druckgeschwüre an den diversen Körperstellen, der hatte abfaulendes Fleisch am Po und ihm mussten fast alle Zähne gezogen werden. Er hatte einen Zustand, den sich kein Mensch auch nur erwünschen oder gar erdenken könnte, dass es so schlimm sein könnte.
Man kann sich nicht vorstellen, dass es einen Menschen überhaupt gibt, der in dieser Situation leben wollen würde, aber das ist hier nicht das Kriterium. Das Kriterium ist, dass es klare Leitlinien gibt, die sagen, ein Patient mit fortgeschrittener Demenz soll nicht PEG-ernährt werden – das ist eine Leitlinie.
Karkowsky: PEG heißt künstlich.
Thöns: Ja. PEG ist die Magensonde durch die Bauchwand, die hier streitgegenständlich ist.
Frage nach Ziel der Behandlung
Karkowsky: Sie sagen also, dass die rechtlichen Rahmenbedingungen vollkommen klar sind und dass die Ärzte hier Fehler gemacht haben.
Thöns: Die rechtlichen Bedingungen sind eindeutig. Seit 2016 gibt es ein Statement der Deutschen Fachgesellschaft für Altersmedizin, international gibt es dieses Statement schon seit 2013. Nun lag der Fall aber – der Patient starb 2011– davor, und da muss man sagen, dass eben auch die internationale Literatur ungefähr seit 2000 sehr eindeutig dahingehend zu interpretieren war, dass es in dieser Situation kein Ziel einer Behandlung mehr gab.
Karkowsky: Also wenn die Richtlinie zu der Zeit noch nicht galt, dann haben die Ärzte doch alles richtig gemacht. Ist es nicht die Pflicht des Arztes, egal wie schlecht es mir geht, mein Leben zu verlängern, zu retten, mir zu helfen?
Thöns: Das kann man so nicht sehen. Wir Ärzte müssen ständig über Therapieziele entscheiden. Beispielsweise die Situation einer Wiederbelebung: Wenn ich in eine Situation komme, in der ein Mensch einen Herzstillstand hat. Dann versuche ich, durch Herzdruckmassage ihn wieder zum Leben zu bringen. Aber ich mache das nicht, bis die Leichenflecken eingesetzt haben.
Ich setze auch keinem Menschen in einer solchen Situation ein Kunstherz ein, sondern irgendwann entscheide ich, hier ist die Situation für das Wiedererreichen eines bewussten Zustandes so aussichtslos, dass ich das abbreche. Das heißt, es ist täglich Brot für uns Ärzte, irgendwann eine Entscheidung zu treffen: Hier ist Leiden schlimmer als mögliche Lebensrettung durch technische Maßnahmen.
Willensbekundung des Patienten
Karkowsky: Als Palliativmediziner halten Sie die Würde eines Sterbenden für wichtiger als ein paar Tage oder Wochen mehr Leben?
Thöns: Das halte ich als Palliativmediziner ganz klar für gegeben. Denn ich sehe als Palliativmediziner sehr starke Leidenszustände. Und ich sehe Patienten, die bereit sind, den einen oder anderen Leidenszustand zu ertragen. Aber wenn das Maß voll ist und insbesondere, wenn es keine Aussicht darauf gibt, dass der Geisteszustand mal wieder besser wird, habe ich noch keinen Patienten erlebt, der sagte, in der Situation möchte ich, dass Sie noch alles geben.
Karkowsky: Im aktuellen Fall ist es wohl nicht ganz klar gewesen, wer welche Rechte hatte. Ich könnte mir vorstellen, dass auch die meisten Angehörigen völlig überfordert sind, wenn ein Partner oder Elternteil in eine solche Situation kommt, dass er oder sie nur noch mit Geräten am Leben erhalten werden kann. Was raten Sie den Angehörigen, denen das passiert?
Thöns: Ich berate im Moment sehr viele Angehörige von Intensivpatienten, die der Meinung sind, dass zu viel Therapie gemacht wird. Das Hauptproblem ist immer wieder, dass vonseiten vieler Ärzte auch behauptet wird, solange keine Patientenverfügung vorliegt, müssten wir alles tun. Das stimmt einfach nicht.
Im Gesetz ist geregelt, dass man den Willen nicht nur durch eine Patientenverfügung vorab erklären kann, sondern auch durch mündliche Äußerung. Dass ich beispielsweise bei einem Fernsehbericht über ein Pflegeheim sage: Meine liebe Frau, in diese Situation möchte ich nie kommen. Dann gilt das auch als Willensdarstellung. Wenn Angehörige eben diesen Willen dann darstellen können – wir nennen das Behandlungswünsche –, ist das genauso rechtlich bindend wie eine Patientenverfügung.
Einigkeit der Angehörigen
Karkowsky: Kann sich ein Arzt auf die Darstellung der Angehörigen immer verlassen? Oder muss er nicht davon ausgehen, dass er im schlimmsten Fall womöglich nicht die Wahrheit erfährt?
Thöns: Das ist richtig. Wenn eine Patientenverfügung vorliegt, dann greift die für die Situation, da braucht man keine Zeugen. Wenn man die aber nicht hat, dann ist der Arzt in der schwierigen Lage, dass er den Willen sicher ermitteln muss.
Dann muss der auf alle erreichbaren Verwandten zugreifen und verschiedene Menschen befragen, um ein übereinstimmendes Bild zu bekommen. Dann hat man ein bisschen die Problematik, dass sich die Zeugen in dieser Situation und beim Willen des Patienten einig sein müssen. Wenn Uneinigkeit besteht – der eine will erben meinetwegen und erzählt irgendeinen Quatsch, und die anderen sagen aber die Wahrheit –, dann muss der Arzt natürlich klar das Leben weiter erhalten.
Karkowsky: Wie hätte denn im aktuellen Fall eine Lösung aussehen können, die dem Mann ein unnötiges Leiden erspart hätte?
Zwangsernährung bei Demenzkranken
Thöns: Im aktuellen Fall bedurfte es nur eines Gesprächs des Arztes mit dem Betreuer. Der hätte natürlich hingehen müssen und sagen, mit dieser künstlichen Ernährung, die wir hier fortsetzen, können wir diese schlimmen Leidenszustände nicht verändern. Der Mann hatte Gelenkfehlstellungen, konnte kein Gelenk mehr bewegen. Diese Zwangshaltung nutzen die Amerikaner in Guantanamo als Foltermethode.
Also er hätte mit den Angehörigen sprechen müssen oder mit dem Betreuer und ihm sagen müssen: Wir haben keine Aussicht auf eine Besserung, sollen wir das nicht beenden, das muss ich Ihnen ärztlich anraten. Das ist nicht gemacht worden.
Karkowsky: Dann wäre die Zwangsernährung abgestellt worden, der Mann wäre gestorben. Welche Möglichkeiten hat die Palliativmedizin, dieses Sterben erträglich zu machen?
Thöns: Da kann ich Ihnen nicht ganz beipflichten. Wir wissen das in dem Fall letztlich gar nicht. Man sagt, dass diese künstliche Ernährung bei Demenzbetroffenen nicht einmal das Leben verlängert. Das heißt, es ist bei dem Mann nicht mal mehr versucht worden, ihm Nahrung auf natürlichem Wege zuzuführen. Das dürfen wir Ärzte eigentlich gar nicht. Wir müssen immer versuchen, Hunger und Durst auf natürlichem Weg zu stillen. Das heißt, ihm Nahrung und Flüssigkeit anzureichen. Das ist nicht gemacht worden. Dadurch kann man Leiden lindern.
Vor Hintergrund der NS-Geschichte
Karkowsky: Wie schätzen Sie den aktuellen Fall ein, was glauben Sie, wie der BGH nun entscheiden wird heute?
Thöns: Die Vorsitzende Richterin Vera von Pentz hat durchblicken lassen, dass sie ein Problem damit hat, dass ein anderer den Wert des Lebens beurteilt, das dürften wir als Gesellschaft nicht – natürlich vor dem Hintergrund der gruseligen Verbrechen der Nazizeit, wo man "unwertes" Leben getötet hat.
Der Fall liegt hier aber anders: Der Patient wird nicht getötet, weil er "unwertes" Leben hat, sondern es gibt eine aktive Entscheidung, dass der Mann am natürlichen Tod über Jahre hinweg beim schweren Leidenszustand gehindert wird. Das heißt, diese Interpretationslage ist völlig verdreht. Das finde ich falsch.
Äußerungen unserer Gesprächspartner geben deren eigene Auffassungen wieder. Deutschlandfunk Kultur macht sich Äußerungen seiner Gesprächspartner in Interviews und Diskussionen nicht zu eigen.
