Experten schätzen, dass jedes Jahr in Deutschland zwischen fünf- und zehntausend Menschen gegen ihren Willen in der Psychiatrie behandelt werden. Das ist nur unter eng gefassten rechtlichen Voraussetzungen möglich. Dennoch blieben solche Zwangsbehandlungen ein ethisches Dilemma in der Arzt-Patient-Beziehung, meint Jochen Vollmann, Leiter des Instituts für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin an der Ruhr-Universität Bochum. Er fordert bessere Vorbeugungsmaßnahmen, um eine Reduzierung der Zwangsbehandlungen in der Psychiatrie zu erreichen.

Dazu gehöre eine "gute Behandlung" im Vorfeld, sagte der Bochumer Mediziner und Philosoph: "Hätte der Patient seine Medikamente vorher regelmäßig eingenommen, wäre es vielleicht gar nicht zu dem neuen Ausbruch dieser akuten Krankheitsphase gekommen." Auch müsse die Kooperation zwischen Arzt und Patient verbessert werden. "Wir müssen als Psychiater nicht nur sagen: diese Medikamente sind wichtig, sondern wir müssen auf den Patienten hören: was ist für ihn wichtig, und ein Behandlungsbündnis schließen", mahnte Vollmann.

Außerdem sei zu prüfen, ob mit Patientenverfügungen und anderen Vorausverfügungen im Extremfall Zwangsmaßnahmen vermieden werden könnten. Diese Instrumente aus der Medizin hielten in der Psychiatrie gerade erst Einzug.

Generell bestehe auf dem Gebiet der Zwangsbehandlungen großer Forschungsbedarf, betonte Vollmann: "Wir wissen noch nicht mal genau, wie viele Zwangsbehandlungen wir im Jahr in Deutschland haben. Es schwankt sehr stark von Region zu Region, von Krankenhaus zu Krankenhaus." Auch innerhalb Europas gebe es erhebliche Unterschiede. "Wenn Sie solche großen Zahlenschwankungen in der Medizin haben, dann deutet das häufig auf ein Qualitätsproblem hin", so der Mediziner und Philosoph.

Liane von Billerbeck: In einer Patientenverfügung, da kann man ja nicht nur festlegen, unter welchen Umständen lebensverlängernde Therapien beendet werden sollen, sondern auch andere Eventualitäten darin aufschreiben, zum Beispiel, ob und wie ein psychisch kranker Mensch behandelt werden möchte, wenn er denn nicht mehr urteilsfähig sein sollte. Zwangsbehandlung oder Patientenselbstbestimmung – ein schwieriges Thema.

Und über dieses ethische Dilemma zwischen Selbstbestimmung des Patienten und Zwangsbehandlung will ich jetzt sprechen, denn es ist auch Thema beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Die beginnt heute in Berlin. Professor Jochen Vollmann hält dort einen Vortrag über Patientenselbstbestimmung und Zwangsbehandlung bei psychischen Erkrankungen. Er leitet das Institut für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin an der Ruhr-Universität Bochum. Herr Vollmann, guten Morgen!

Jochen Vollmann: Guten Morgen, Frau von Billerbeck!

von Billerbeck: Wenn man jemanden behandeln will, der psychisch krank ist, dann muss man ja erst mal wissen, ob der überhaupt noch in der Lage ist, über sein Leben und seine Behandlung zu bestimmen. Man braucht also bestimmte Kriterien. Welche Kriterien sind das?

Vollmann: Zunächst mal gelten diese Kriterien für alle Kranke, also auch Patienten, die nicht an einer psychischen, sondern an einer körperlichen Erkrankung leiden. Nur, Sie haben recht, in der Praxis stellt sich diese Frage natürlich häufiger bei Patienten mit psychischen Störungen, weil die psychische Erkrankung die Selbstbestimmungsfähigkeit aufheben oder zumindest einschränken kann. Aber ich betone noch mal, bei der überwiegenden Mehrheit der Patientinnen und Patienten in der Psychiatrie gilt dies nicht. Sie sind selbstbestimmungsfähig. Die ja im Volksmund sehr verbreitete Ansicht, psychische Erkrankung gleich nicht selbstbestimmungsfähig, Selbstbestimmungsfähigkeit verloren, ist nicht richtig.

von Billerbeck: Aber welche Kriterien hat man nun, um festzustellen, ob jemand noch in der Lage ist, darüber zu entscheiden und auch mitzuentscheiden darüber, welche Behandlung er bekommt?

Vollmann: Nun zu den Kriterien: Der Patient muss zunächst einmal die Informationen, die er vom Arzt bekommt, verstehen. In der Praxis testet man das am besten, indem der Patient mit eigenen Worten diesen Sachverhalt wiederholt. Dabei ist wichtig, dass nicht medizinische Fachtermini im Vordergrund stehen, sondern verständliche, anschauliche Beschreibung. Wenn er diese Kriterien des Informationsverständnisses erfüllt, ist es wichtig, dass er diese medizinische Information nun in sein Leben, in sein Wertebild, in seine Wünsche einbauen kann.

Es ist ganz unterschiedlich: Sie können sich vorstellen, dass einige Patientinnen eher eine stationäre Aufnahme in Kauf nehmen, wenn dann die Therapie sehr gut ausgeht. Eine Patientin in derselben Situation mit drei kleinen Kindern zu Hause würde sagen, hm, ich akzeptiere auch eine weniger exzellente Therapie, wenn sie ambulant behandelt werden kann. Denn neben der Medizin haben Menschen noch viele andere Prioritäten zu berücksichtigen. Und schließlich muss der Patient die Einsicht haben, verstehen können, dass er eine Krankheit hat, dass eine Störung vorliegt, und dass man ihm helfen kann. In der Literatur nennt sich das Krankheits- und Behandlungseinsicht. Das sind, kurz gesagt, die wichtigsten Kriterien, um festzustellen, ob jemand sich noch selber ethisch wie rechtlich autonom verhalten und selbst bestimmen kann.

von Billerbeck: Herr Professor Vollmann, Sie haben nicht nur einen Doktor med., sondern auch noch einen Doktor phil., und da fragt man jemanden natürlich gerne nach dem ethischen Dilemma. Denn wir haben ja eben in dem kleinen Beitrag vorab gehört, dass geschätzt wird, dass trotzdem noch 5.000 bis 10.000 Menschen in Deutschland zwangsbehandelt werden, psychisch Kranke wohlgemerkt. Wie groß ist denn nun für Sie als Arzt das ethische Dilemma, wie problematisch ist so ein Eingriff in Grundrechte eines Menschen, indem man ihn zwangsbehandelt?

Vollmann: Es ist sehr problematisch. Das ist die Ultima Ratio, das letzte Mittel in einer Situation, wo alle anderen Möglichkeiten ausgeschöpft sind. Und Herr Schröder hat die rechtlichen Rahmenbedingungen ja sehr schön referiert. Selbst wenn Sie diese rechtlichen Rahmenbedingungen beachten, bleibt es in der Arzt-Patient-Beziehung ein ethisches Dilemma. Deswegen ist es sehr wichtig, dieses ethische Dilemma, also eine Zwangsbehandlung zu vermeiden, also durch vorbeugende Maßnahmen zu versuchen, die Anzahl der Zwangsbehandlungen zu reduzieren.

Und da gibt es in der Wissenschaft noch großen Forschungsbedarf. Sie haben gerade die Zahlen gehört: Wir wissen noch nicht mal genau, wie viele Zwangsbehandlungen wir im Jahr in Deutschland haben. Es schwankt sehr stark von Region zu Region, von Krankenhaus zu Krankenhaus. Wenn Sie sich die europäischen Zahlen anschauen, gibt es auch ganz erhebliche Unterschiede. Wenn Sie solche großen Zahlenschwankungen in der Medizin haben, Frau von Billerbeck, dann deutet das häufig auf ein Qualitätsproblem hin: Wissen wir überhaupt, was gut und was schlecht ist? Wie gut haben wir das erforscht? Haben wir alles vorher ausgenutzt, um das zu vermeiden? Hier sehe ich sowohl in der Wissenschaft als auch in der Praxis noch viel Arbeit zu tun.

von Billerbeck: Eine Frage nach der Praxis: Wir reden jetzt einfach von Zwangsbehandlungen. Sie sind ja selbst in diesem Metier. Wie müssen wir uns das vorstellen? Jemand wird zwangsbehandelt – was passiert dann mit dem?

Vollmann: Eine Zwangsbehandlung ist ein Einbringen eines Medikaments in den Körper des Patienten, und der Patient weigert sich, dieses Medikament selbst zu nehmen. Wie wir gerade schon gehört haben, ist eine Zwangsbehandlung bei selbstbestimmten Patienten gar nicht möglich. Also darüber brauchen wir gar nicht weiter zu sprechen.

von Billerbeck: Weil man müsste die ja fixieren und ihnen das Medikament irgendwie einbringen?

Vollmann: Nein, man würde ja dann einem Patienten, der den Sachverhalt versteht und trotzdem das Medikament ablehnt, dieses Medikament zuführen. Das ist ethisch wie rechtlich nicht erlaubt. Es geht also um Patientinnen und Patienten, die sich mit Händen und Füßen dagegen wehren, aber offensichtlich gar nicht selbstbestimmungsfähig sind, also nicht verstehen, worum es überhaupt geht. Zum Beispiel, wenn ein Patient einen Vergiftungswahn hat und er hält das Medikament, das der Arzt ihm anbietet, für ein Gift. Dann würden Sie sagen, das stimmt ja gar nicht, aber aus der Sicht des kranken Menschen erlebt er das so. Und nun sind Sie in der Situation, dass Sie aber Medikamente geben müssen, um diese Krankheit zu behandeln. Da sehen Sie das Dilemma.

von Billerbeck: Wie entscheidet sich ein Arzt dann?

Vollmann: Das kommt ganz erheblich auf den Schweregrad der Erkrankung an. Gefährdet sich der Patient vielleicht sogar selber, indem er in dem schweren Krankheitszustand sich versucht zu töten oder Schaden anzutun? Da ist genau, was das Verfassungsgericht fordert, diese Güterabwägung im Einzelfall zu tun. Und wenn Sie dann zwangsbehandeln, dann ist es eben mit Gewalt verbunden. Häufig werden die Patienten fixiert, also am Bett an allen vier Extremitäten und dem Körperrumpf festgebunden und dann mit einer intramuskulären Injektion zum Beispiel das Medikament injiziert. Und Sie können sich vorstellen, dass das für alle Beteiligte mit sehr viel Gewalt und auch möglichen Traumata verbunden ist.

von Billerbeck: Was lässt sich dagegen tun, dass man so was möglichst vermeidet?

Vollmann: Nun, eine gute Behandlung ist natürlich etwas ganz Wichtiges. Hätte der Patient seine Medikamente vorher regelmäßig eingenommen, wäre es vielleicht gar nicht zum neuen Ausbruch dieser akuten Krankheitsphase gekommen. Dazu ist wichtig, dass die Kooperation zwischen Arzt und Patient sich verbessert. Wir müssen als Psychiater nicht nur sagen, diese Medikamente sind wichtig, sondern wir müssen auf den Patienten hören, was ist für ihn wichtig, und ein Behandlungsbündnis schließen. Wir nennen das "Advanced Care Planning", also in die Zukunft hinein planen, denn psychische Erkrankungen treten häufig immer wieder auf, sodass sich diese Investition in die Zukunft lohnt. Patientenverfügungen und andere Vorausverfügungen, darüber sprechen wir gleich um 8:30 Uhr in einem anderen Symposium, sind Instrumente aus der Medizin, die in der Psychiatrie erst gerade Einzug halten. Auch da ist zu prüfen, ob mit solchen Vorausverfügungen die Arzt-Patient-Zusammenarbeit verbessert und im Extremfall dann Zwang vermieden werden kann.

von Billerbeck: Professor Jochen Vollmann war das von der Ruhr-Uni Bochum über Patientenselbstbestimmung und Zwangsbehandlung bei psychischen Erkrankungen. Und das ist auch heute Thema beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde in Berlin. Herr Professor Vollmann, ganz herzlichen Dank für das Gespräch!

Vollmann: Gerne!