Wie gut und eindeutig sind Diagnosen in der Psychologie und Psychiatrie? Und welche Leiden und Störungen sollten als "Krankheit" erfasst werden? Diese Frage beschäftigt nicht nur Therapeuten und Ärzte, sondern auch die Öffentlichkeit.

Die offizielle Liste und Klassifikation psychischer Erkrankungen wird von der Weltgesundheitsorganisation geführt. Der Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie an der Berliner Charité hält diesen Katalog für zu "kleinteilig". Im Deutschlandfunk Kultur sagte er:

Zur Zeit seines Studium habe es "vier große Krankheitsgruppen" gegeben, sagte der 57-Jährige, "die Delirien, die Demenzen, die schizophrenen Psychosen und die affektiven Erkrankungen, also bipolare".

Andere Symptome hätten als "Variationen menschlichen Leidens" gegolten – "aber das wurde nicht als Krankheit im engeren Sinn gewertet".

Die Zahl der psychiatrischen Diagnosen nehme heutzutage allerdings auch deshalb zu, weil die Menschen sich leichter zu psychischen Beschwerden bekennen würden, ergänzte Heinz. Diese "Entstigmatisierung" beschränke sich aber leider vor allem auf die Depression. "Früher sind sehr viele Menschen mit Rückenschmerzen statt mit der Depression zum Arzt gegangen."

Für bedenklich halte er aber beispielsweise die "Tendenz, alles Mögliche als Suchterkrankung" zu benennen, betonte der Berliner Psychiater. "Das ist aber in der Presse noch häufiger als bei den Krankheitsklassifikationen selbst." Als Beispiel nannte er das Thema Arbeitssucht,

Auch die soziale Phobie nannte Heinz gleichsam als Grenzfall:

(huc)

Andreas Heinz ist Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Campus Charité Mitte in Berlin. Er promovierte an der Philosophischen Fakultät der Uni Potsdam mit der Arbeit "Der Begriff psychischer Krankheit", in der er sich gegen eine allzu schnelle Pathologisierung einsetzt und für die Anerkennung menschlicher Vielfalt plädiert. So solle man nicht in allen Fällen gleich eine psychische "Krankheit" diagnostizieren, sondern vielmehr sorgfältiger unterscheiden - zwischen dem medizinischen Aspekt einer Störung (disease), subjektiven Krankheitserfahrungen (illness) und Beeinträchtigungen durch Einschränkungen der sozialen Teilhabe (sickness).

Dieter Kassel: In Freiburg treffen sich heute internationale Experten, um darüber zu beraten, ob es sinnvoll ist, den Begriff der Schizophrenie aus dem Katalog der psychischen Erkrankungen einfach zu streichen. Es geht da um die Diskussion, ob das Ganze wirklich eine konkrete Krankheit ist oder nicht ein etwas ungenauer Überbegriff für verschiedene Phänomene.

Und das zeigt, es gibt tatsächlich eine Liste, die festlegt, was eine Krankheit ist und was nicht, eine Liste, mit der auch Andreas Heinz täglich zu tun hat. Er ist Psychotherapeut, Psychiater, Arzt und unter anderem auch studierter Philosoph. Er leitet eine Abteilung an der Berliner Charité, und ich habe ihn gefragt in einem Gespräch, das wir vor der Sendung geführt haben, ob diese offizielle Liste von psychischen Erkrankungen, die von der Weltgesundheitsorganisation geführt wird, die offizielle Klassifizierung von Krankheiten, eigentlich in seiner täglichen Arbeit als Psychiater eine Rolle spielt.

Andreas Heinz: Ich halte das für zu kleinteilig. Das spielt schon eine Rolle, weil natürlich die großen Krankheitsbilder da auch drin sind, aber natürlich entwickelt sich sowas immer weiter, und es gibt sehr viele Untergruppierungen, über die man sich durchaus streiten kann. Als ich anfing Psychiatrie zu lernen, gab es vier große Krankheitsgruppen – die Delirien, die Demenzen, die schizophrenen Psychosen und die affektiven Erkrankungen, also bipolaren –, und alles andere galt eigentlich als Variation menschlichen Leidens, die man haben kann oder nicht, und das wurde aber nicht als Krankheit im engeren Sinne gewertet.

Jetzt haben Sie über 350 Krankheitsklassifikationsmöglichkeiten, das ist natürlich mit dieser Art des Symptomauflistens und Ausdifferenzierens nicht immer falsch, aber da kann man sich leidlich drüber streiten, ob die Differenzierungen immer richtig sind.

Kassel: Ich habe mich als Laie sofort gefragt, WHO, im Prinzip weltweit gültig – fängt es nicht damit schon an, also spielt denn bei der Frage 'Was ist eine psychologische Krankheit?' nicht auch so eine Art kultureller Hintergrund eine Rolle, also kann man wirklich sagen, gewisse Symptome sind in einer ganz anderen Kultur ein Anzeichen von genau das gleiche wie meinetwegen mitten in Berlin?

Heinz: Kann man erstaunlicherweise aber eigentlich, wie gesagt, nur bei den großen Krankheitsbildern. Also wenn Sie eine Alzheimerdemenzerkrankung haben, dann finden Sie Gedächtnisstörungen weltweit. Und wenn Sie ein Alkoholentzugsdelir haben, auch eine psychische Erkrankung, dann sieht das weltweit durchaus ähnlich aus. Natürlich kann es sich unterscheiden, was die Menschen zum Beispiel im Delir halluzinieren. Das hat damit zu tun, was für Erfahrungen sie gemacht haben, aber dass Sie dann zum Beispiel Dinge sehen, optisch, die man sonst nicht sieht, das ist ziemlich einheitlich.

Und bei den großen psychischen Erkrankungen, die wir sonst haben, Psychosen oder so manisch-depressive Erkrankungen, das kann auch sehr, sehr ähnlich sein. Erstaunlicherweise – ich habe mich selber auch zum Teil gewundert, dass das so ist, aber –, es ist dann vergleichbar. Ich habe in Mali Patienten kennengelernt, die sagten mir 'Eine Hexe gibt mir Gedanken in den Kopf'; und in Deutschland sagen dann die Patienten 'Das macht der Nachbar mit der Strahlenkanone', aber das Phänomen selbst, das Erlebnis, dass die eigenen Gedanken fremdgesteuert sind, das war erstaunlich ähnlich.

Kassel: Aber wenn wir bei solchen Phänomenen jetzt mal bleiben, also Menschen hören Stimmen – ist das grundsätzlich immer eine Krankheit? Ich meine, wir müssen ja auch einen Unterschied machen zwischen dem, was wir im Alltag als nicht normal bezeichnen und einer psychischen Krankheit. Können Ihnen nicht auch Patienten begegnen, die sagen, ja, ich höre Stimmen, aber ich finde das nicht schlimm, und das beeinträchtigt mich in meinem Leben nicht? Wie entscheiden Sie dann, sind die dann trotzdem zwangsläufig krank?

Heinz: Ich würde sagen nein. Ärzte interessieren sich eigentlich nie für abstrakte Krankheitsdefinitionen, sondern immer nur für Erkrankungen. Aber wenn Sie das versuchen abstrakt zu fassen, dann macht ein Symptom sowieso keine Erkrankung. Und dann denke ich, dass jedes Symptom, also auch wenn Sie aus ärztlicher Sicht sagen, das ist eine Halluzination, und das ist doch eigentlich für Menschen wichtig, das, was sie selber erleben von dem, was außen passiert, unterscheiden zu können, dann macht so ein Symptom meines Erachtens nur dann eine Erkrankung, wenn die betroffene Person entweder drunter leidet oder mit ihrem Alltag einfach gar nicht mehr klarkommt, also wenn die Stimmen dauernd dazwischenreden, und ich kann meine Arbeit nicht bewältigen, kann mich nicht konzentrieren oder die sagen mir, ich soll mir was antun oder Ähnliches, dann haben Sie diesen Leidensaspekt oder diesen Schaden für die betroffene Person mit drin.

Wir hatten einen Patienten, der sagte 'Lass mal meine Stimme in Ruhe, ich spekuliere an der Börse, die haben mir bisher immer die richtigen Tipps gegeben'. Wenn der sonst nichts hätte, würde ich nicht sagen, dass der krank ist, auch wenn ich als Arzt immer noch sagen würde, na ja, für mich aber eine Halluzination, aber, in Gottes Namen, wenn die Person nicht drunter leidet, ist es auch keine Erkrankung.

Kassel: Es gibt verschiedene Statistiken, die den Schluss nahelegen, auch in einem Land wie der Bundesrepublik Deutschland ist die Anzahl psychischer Erkrankungen gestiegen. Sie kennen diese Statistiken auch, steht dann immer gerne in der Zeitung, zum Beispiel, dass viel mehr Menschen aufgrund psychischer Probleme arbeitsunfähig sind als vor 20, 30 Jahren, und dann beginnt die Diskussion darüber, ist das tatsächlich so, ist die Arbeitswelt so schlimm geworden oder ist man nur heute leichter bereit, sowas auch zu diagnostizieren. Eher Letzteres?

Heinz: Letzteres eher. Die Leute sind eher bereit, sich dazu zu bekennen. Also wenn Sie in der Bevölkerung fragen, dann sind im Schnitt nicht mehr Beschwerden da als früher, aber die Leute gehen eher mit so einer Depression beispielsweise dann auch zum Arzt. Früher sind sehr viele Menschen mit Rückenschmerzen statt mit der Depression zum Arzt gegangen. Ich hatte mal eine neurologische Reha-Klinik geleitet, und da kamen sehr viele Menschen, die hatten auch Depressionen, die haben sich aber damals noch nicht getraut und sind halt mit ihren körperlichen Beschwerden eher gekommen.

Das ist ein Stück weit auch nachvollziehbar, und natürlich gibt es am Arbeitsplatz heute oft einen ganz anderen Druck und auch ganz andere Arbeitsplätze, wo Sie viel mehr am Bildschirm ständig aufmerksam sein müssen und dann tatsächlich mit bestimmten psychischen Erkrankungen nicht mehr arbeitsfähig sind.

Kassel: Das klingt jetzt relativ positiv. Also nicht das, was Sie jetzt gesagt haben, was passiert, aber wie Sie das begründet haben, dass es solche Statistiken gibt, aber könnte es nicht auch sein, dass wir heute, gerade auch im psychischen Bereich und körperlichen vielleicht manchmal auch, Dinge, wo man früher gesagt hätte, na ja, jeder Mensch ist anders, und der ist ein bisschen komisch, das geht aber irgendwie, dass wir die heute viel zu schnell als Krankheit diagnostizieren?

Heinz: Also die Tendenz gibt es sicher auch. Also neben der Entstigmatisierung - die vor allem weiter nur im Bereich der Depression stattgefunden hat, aber da schon - gibt es natürlich die Tendenzen, zum Beispiel alles Mögliche als Suchterkrankung zu benennen. Das ist aber in der Presse noch häufiger als bei den Menschen, also bei den Krankheitsklassifikationen selbst. Trotzdem halte ich das für durchaus bedenklich.

Also wenn Sie sich vorstellen, dass in den USA sehr stark jetzt wieder fundamental-religiös dominiert wird, dann festgelegt wird, was Sexsucht ist, dann wissen Sie nicht, ob nicht alle Errungenschaften der 68er-Freiheit für Erwachsene, die konsentieren können, wieder zurückgerollt werden.

Oder wenn Sie Arbeitssucht nehmen, wo dann quasi den Leuten auch noch aufgebürdet wird, sie sollen neben der Arbeit auch noch dafür sorgen, dass sie sich gefälligst genug erholen, um am nächsten Tag wieder arbeitsfähig zu werden und Ähnliches. Da kommen immer mehr Normen, wenn man Pech hat, auf die Menschen zu, und auch das Freizeitverhalten wird immer genauer angeguckt.

Kassel: Aber haben Sie denn manchmal das Gefühl oder vielleicht sogar als Fachmann die Erkenntnis, dass einige der psychischen Krankheiten, die vielleicht sogar in der WHO-Liste sind oder die zumindest von vielen Kollegen täglich diagnostiziert werden, dass es die schlicht nicht gibt?

Heinz: Ja, natürlich. Also letztendlich ist es so, dass Sie, wenn Sie Krankheiten so fassen, dass Sie sagen, wir brauchen eine lebensrelevante Funktionsstörung - und das ist den Menschen nicht in die Biologie geschrieben, das sind immer Definitionen; auch in der Neurologie legen wir ja letztendlich fest, was eine Erkrankung ist und was noch als Variation gilt - und dann noch sagen, es muss ein persönlicher Schaden oder ein Nachteil damit verbunden sein, dann sind sehr viele der Störungsmuster, die in diesen Krankheitsklassifikationen stehen, eigentlich keine Erkrankungen. Mein Beispiel ist immer die große Schüchternheit, vor Menschenmengen zu reden, die man jetzt als soziale Phobie klassifizieren kann – ich finde, das ist keine Erkrankung wie eine Alzheimerdemenz. Das heißt nicht, dass die Menschen nicht vielleicht sehr profitieren von Psychotherapie und dass man das auch ihnen gewährleisten sollte, aber das ist nicht dasselbe, finde ich. Das ist einfach …, das sind Leidenszustände, die man nicht zur Krankheit umdefinieren muss.

Kassel: Aber diese kritische Reflexion, für was Ihre Zunft zuständig ist und auch, in welchen Fällen Sie richtig behandeln und falsch, findet die statt? Ich meine, es gibt natürlich 1000 Kongresse zu diversen Fachgebieten, aber haben Sie das Gefühl, wenn Sie mit Kollegen reden, ob nun auf so einem Kongress oder meinetwegen auch mal beim Kaffeetrinken, gibt es da auch genug Selbstkritik? Stellt man sich in der Arbeit die Frage: Mache ich das eigentlich richtig, habe ich für mich selber richtig entschieden, was normal ist und was nicht?

Heinz: Ach Gott, ich meine, Ärzte sind genauso unterschiedlich wie der Rest der Bevölkerung, der sich natürlich manchmal fragt, ob das richtig ist, was wir machen, und andere fragen das nicht. Ich habe dazu ja mal ein Buch geschrieben vor zwei, drei Jahren bei Suhrkamp. Das ist eigentlich viel diskutiert worden. Es gab einen amerikanischen Kollegen, der früher an den Krankheitsklassifikationen mitgebastelt hat, auch an den schon viel zu detaillierten aus meiner Sicht, und dann bei der nächsten Klassifikation nicht beteiligt wurde und so ein bisschen irritiert dann das sehr kritisiert hat, der Herr Francis, der hat mit seiner Kritik durchaus recht. Also es gab eine große Ausweitung der Klassifikation von Befindlichkeitsstörungen aller Art in diesen Krankheitsklassifikationen, aber schon eigentlich seit 20 Jahren. Das, über das man sich in den letzten Jahren aufgeregt hat, das waren eigentlich kleine Feinschliffänderungen an einem eh schon sehr ausdifferenzierten und komplexen System.

Kassel: Sagt Andreas Heinz, der Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Berliner Charité. Das Gespräch mit ihm zur Diagnostizierbarkeit, aber vor allen Dingen zur Klassifizierbarkeit seelischer Erkrankungen habe ich vor der Sendung geführt.