Sie leben 20 Jahre weniger als Weiße
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Die staatliche Gesundheitsversorgung für Ureinwohner in den USA ist in einem desolaten Zustand. Deswegen verklagen die Sioux in South Dakota die Regierung in Washington. Die Cherokee in North Carolina setzen dagegen auf Selbstverwaltung.
Das Krankenhaus im Rosebud-Reservat im US-Bundesstaat South Dakota. Die Notaufnahme gleicht der Wartehalle in einem Kleinstadtbahnhof. Abgetretener Linoleum-Boden, eine Reihe mit Plastikstühlen in der Mitte, Behandlungszimmer hinter blinden Scheiben.
35 Betten hat die Klinik. Sie sollen ausreichen für 22.000 Menschen, die hier im Reservat der Sioux leben. Das dreistöckige Gebäude liegt am Ende einer Schotterstraße, es ist rund wie eine Torte aus Beton oder ein verwittertes Raumschiff, mit schmalen Fensterschlitzen und einem düsteren Eingang.
Verschmutztes OP-Besteck und Sauerstofflecks
Die staatlich verwaltete Klinik wird seit Jahren von Skandalen geplagt, sagt Brian Dillon, Stabschef bei der Lokalregierung in Rosebud.
"Abgesandte einer Gesundheitsbehörde haben unser Krankenhaus besucht und eine Qualitätsprüfung durchgeführt. Dabei haben sie derart schwerwiegende Sicherheitsmängel gefunden, dass sie die Notaufnahme geschlossen haben - wegen akuter Gesundheitsgefahr."
Das war Ende 2015. Der Bericht der Behörde liest sich wie eine Horror-Chronik: In einem Operationssaal waren die Sauerstoff-Zapfstellen undicht, in einem anderen lag verschmutztes OP-Besteck gleich neben sterilen Instrumenten. Das Personal vergaß, die Tuberkulose-Infektion eines Patienten zu melden. Die Notaufnahme wies eine Frau in den vorzeitigen Wehen ab. Die Frau brachte das Kind auf dem Krankenhausklo zur Welt.
Rosebud sei der extreme Ausdruck einer schweren Krise in der Gesundheitsversorgung der nordamerikanischen Ureinwohner, sagt Donald Warne, Arzt und Medizinprofessor an der Universität von North Dakota. Aber leider kein Einzelfall.
"Was in Rosebud passiert ist, hätte auch in anderen Reservaten passieren können, besonders in den Great Plains – in North und South Dakota, in Montana oder Wyoming. Dort herrschen bei der Gesundheitsversorgung für Reservat-Bewohner desolate Zustände. Weil die zuständige Bundesbehörde, der Indian Health Service, chronisch unterbesetzt und unterfinanzier ist. "
Der Indian Health Service entstand in den 1950er-Jahren und soll heute rund 2,2 Millionen Ureinwohnern in den USA kostenlose Gesundheitsversorgung sichern. Festgeschrieben ist diese Verantwortung des Staates schon seit 1868 im Vertrag von Fort Laramie zwischen der US-Regierung und den Bewohnern der Reservate.
"Dritte-Welt-Bedingungen im Herzen der USA"
Doch die Wirklichkeit sieht anders aus. Ureinwohner erkranken doppelt so häufig an Diabetes wie durchschnittliche US-Amerikaner. Hoher Blutdruck und Herzkrankheiten sind weit verbreitet, ebenso psychische Krankheiten sowie Alkohol- und Drogenabhängigkeit.
Hinzu kommt: Die Armut in der Great-Plains-Region ist größer als in vielen anderen Teilen des Landes. Es gibt wenig natürliche Ressourcen und kaum Industrie. Im Rosebud-Reservat liegt die Arbeitslosigkeit bei 85 Prozent. Das sei der perfekte Sturm, sagt Medizinforscher Warne.
"Kombiniert führen diese Faktoren zu der düsteren Situation, wie wir sie heute haben. Die durchschnittliche Lebenserwartung eines Ureinwohners in North und South Dakota liegt rund 20 Jahre unter der eines weißen Amerikaners. Wer Dritte-Welt-Bedingungen in der Gesundheitsversorgung studieren will, muss keinen Ozean überqueren, sondern kann sie gleich hier finden, im Herzen der Vereinigten Staaten
Etwa ein halbes Jahr war die Notaufnahme des Krankenhauses von Rosebud geschlossen. Patienten mussten auf umliegende Kliniken ausweichen, und keine davon ist nah. Mindestens fünf Patienten starben während dieser Zeit im Rettungswagen. Lokalpolitiker Dillon erinnert sich besonders an einen Fall:
"Ein Mann aus Rosebud rief den Rettungswagen, er hatte ein Engegefühl in der Brust. Der Rettungswagen wollte ihn in ein Krankenhaus 90 Kilometer entfernt bringen. Nach zwei Dritteln des Weges meldete die Klinik, dass sie keine Kapazitäten habe – und leitete den Transport über die Grenze nach Nebraska um, noch einmal 100 Kilometer. Nach mehr als zweieinhalb Stunden im Rettungswagen starb der Mann kurz vor dem Ziel."
Mittlerweile ist die Notaufnahme in Rosebud wieder geöffnet. Doch die Qualität der Versorgung sei schlecht, sagt Dillon. Es fehlt Personal. Und weil der Indian Health Service die offenen Stellen nicht füllen kann, hat die Behörde die Notversorgung an eine medizinische Zeitarbeitsfirma ausgelagert.
Misstrauen gegenüber staatlicher Gesundheitsversorgung
Nur wenige Ärzte, Schwestern und Pfleger wollen an einem Ort wie Rosebud arbeiten, am gefühlten Ende der Welt – zwischen Steppengrass, Kuhweiden, vereinzelten Büffelherden und Straßen, die im Horizont enden.
William Bear Shield stammt von hier. Er ist Veteran der US-Armee, war Anfang der 90er Jahre im Golfkrieg und hat dabei seine Gesundheit verloren. Seither habe er mit einer ganzen Reihe von Beschwerden zu kämpfen, sagt er. Posttraumatische Belastungsstörung, Krebs, Arthritis, Knie- und Rückenprobleme.
Bear Shield ist ein großer Mann mit einer ruppigen Aura und warmen Augen. Heute leitet er den Gesundheitsausschuss mehrerer Sioux-Stämme in der Region. Das Misstrauen der Ureinwohner in den Staat, und besonders in staatliche Gesundheitsversorgung, sei tief in der Geschichte verwurzelt, sagt Bear Shield – ein historisches Trauma, weitergereicht von Generation zu Generation.
Bioterrorismus im Auftrag der britischen Kolonialherren
Ein Beispiel erläutert Medizinprofessor Donald Warne: Es geht um das Jahr 1763 und Lord Jeffrey Amherst, damals Oberbefehlshaber der britischen Armee.
"Amherst ist berüchtigt im Indianerland. Er soll es gewesen sein, der den Befehl gab, in Pittsburgh verseuchte Decken aus einem Pockenkrankenhaus an aufständische Ureinwohner zu verteilen – mit dem Ziel, sie zu töten. Der erste dokumentierte Fall von Bioterrorismus geht also auf das Konto unserer eigenen Kolonial-Regierung."
Vom US-Kongress fordert Donald Warne, seiner Verantwortung nachkommen und mehr Geld für medizinische Versorgung zur Verfügung stellen. Doch verlassen dürften sich die Stämme darauf nicht, sagt er weiter. Und rät ihnen, ihr Schicksal selbst in die Hand zu nehmen.
Ein Vorbild könnte das Cherokee Indian Hospital in North Carolina sein, 2200 Kilometer von Rosebud entfernt. Hier leben gut 8000 Mitglieder der Cherokee auf der Qualla Boundary, einem 214 Quadratkilometer großen Reservat. Marketing-Managerin Sheyahshe Littledave gibt eine Tour durch das Krankenhaus.
Auf dem Fußboden der Haupthalle schlängelt sich der "Flussgang", das Mosaik eines kleinen Stroms mit Steinen und Fischen. In der Kultur der Cherokee wird dem Wasser besondere Heilkraft nachgesagt, erzählt Littledave. Das Mosaik wechselt die Blautöne, mal heller, mal dunkler, je nach Tiefe des Flusses.
Das Design: viel Licht, Glas und Materialien aus der Natur. Auf den Wegweisern stehen die Namen der einzelnen Abteilungen in Englisch und in der Silbenschrift der Cherokee. Da heißt zum Beispiel die Notaufnahme, wörtlich übersetzt: "Werde schnell wieder gesund".
Einige Stämme steigen aus dem staatlichen System aus
Bereits im Jahr 2002 stiegen die Cherokee in North Carolina mit einem Selbstverwaltungsvertrag aus der staatlichen Gesundheitsversorgung aus. Vorausgegangen waren Jahren der Planung, der Recherche und der Verhandlungen. Casey Cooper ist der Geschäftsführer des Krankenhauses.
Er und seine Kollegen reisten kreuz und quer durch die USA, sagt er, sprachen mit Pionieren der Selbstverwaltung, vor allem in Mississippi, Oklahoma und Alaska. Als die Cherokee sich für die Selbstverwaltung entschieden, stand die Gesundheitsversorgung in dem Reservat kurz vor dem Kollaps, erinnert sich Cooper – eine Situation ähnlich wie in Rosebud.
"Wir konnten immer weniger Stellen besetzen. Unser Budget für die Zahnklinik und für Medikamente schrumpfte von Jahr zu Jahr, und wir mussten unsere Abteilung für Suchtkrankheiten verkleinern. Im Jahr 2004 hätten wir vermutlich unsere gesamte stationäre Abteilung schließen müssen."
Heute, 17 Jahre nach der Unabhängigkeit, arbeitet das Cherokee-Krankenhaus mit Gewinn. Zwar erhält der Stamm noch immer einen kleinen Zuschuss vom Indian Health Service; außerdem sind viele Patienten staatlich krankenversichert.
"Aber davon abgesehen hat der Indian Health Service keinerlei Einfluss darauf, wie wir unser Budget managen. Wir haben die volle Verantwortung, die volle Autonomie und vor allem, die volle Rechenschaftspflicht gegenüber unserer Gemeinde."
Das Spielkasino finanziert die Gesundheitsversorgung
Geschäftsführer Cooper räumt ein: Die geografische Lage verschaffe den Cherokee in North Carolina einen Standortvorteil gegenüber anderen Ureinwohnern im kargen und dünn besiedelten Prärieland der Great Plains. Die Kleinstadt Cherokee liegt am Eingang des "Great-Smoky-Mountains-Nationalpark". Tourismus ist ein wichtiger Wirtschaftszweig.
Nach der Loslösung vom staatlichen Gesundheitssystem zeigen sich positive Trends, sagt Klinik-Chef Casey Cooper.© Katja Ridderbusch
Doch die zentrale Einnahmequelle ist das Harrah's Spielkasino. Mit den Glücksspielgewinnen finanzieren die Cherokee ihre Schulen, die Polizei und die Gesundheitsversorgung. Außerdem erhält jeder Reservats-Bewohner eine jährliche Sonderauszahlung. Im vergangenen Jahr waren das etwa 7000 Dollar. Mit den Einkünften aus dem Kasino finanzierten die Cherokee 2015 auch den Bau des neuen Krankenhauses. Gesamtkosten: 82 Millionen Dollar.
"Das Gebäude, das wir vom Indian Health Service übernommen hatten, war veraltet, ineffizient und zu klein", sagt Casey Cooper. "Außerdem war es mit einem negativen Erbe assoziiert, das Symbol einer paternalistisch organisierten Gesundheitsversorgung. Wir brauchten einfach eine neue Verpackung für unsere verbesserten medizinischen Leistungen. Das neue Krankenhaus ist vor allem ein strategisches Instrument."
Ein Instrument, bei dem Design und Dienstleistung, Architektur und Versorgung eng miteinander verwoben sind. Richard Bunio ist ärztlicher Direktor im Cherokee Indian Hospital. Er ist von Hause aus Internist, stammt aus Kanada und ist mit einer Cherokee verheiratet.
Vieles, was man sieht, wenn man die Klinik betritt, sei warm und freundlich, sagt Bunio. Es gebe wenig, was klinisch erscheint. Da sind Sitzecken aus Holz. Anmeldeschalter für die Allgemeinmedizinische Ambulanz unter weichem Licht. Eine Augenarztpraxis mit angeschlossenem Brillengeschäft, Designergestelle im Schaufenster. Eine Massagepraxis und einen Chiropraktiker.
Im hinteren Bereich befinden sich Notaufnahme und Radiologie. Außerdem Behandlungs- und OP-Räume für kleinere chirurgische Eingriffe – sowie 20 Krankenzimmer. Alle Zimmer sind Einbettzimmer, geräumig und mit einem weiten Blick auf den Rattlesnake Mountain, den Klapperschlangen-Berg, legendenumwoben bei den Cherokee.
Laborversuch für autonome Gesundheitsversorgung
Mit dem neuen Gebäude hat das Krankenhaus auch sein Behandlungskonzept reformiert. Es handele sich um ein integriertes Pflegemodell, erklärt der ärztliche Direktor.
"Im traditionellen System werden Patienten von einem Arzt zum nächsten überwiesen, von einer Untersuchung zur nächsten geschickt. Bei uns werden Patienten festen, integrierten Teams zugewiesen - bestehend aus jeweils einem Arzt, Krankenschwester oder Pfleger, Apotheker, Ernährungsberater und Therapeuten."
Richard Bunio ist ärztlicher Direktor im Cherokee Indian Hospital in North Carolina.© Katja Ridderbusch
Die Teams, insgesamt elf, sitzen in offenen Büro-Arealen, erklärt Richard Bunio und winkt im Vorbeigehen seinen Kollegen zu. Das integrierte Modell helfe Ärzten, Pflegern und Therapeuten, die Behandlung der Patienten einfacher zu koordinieren, sagt Bunio, und die Patienten entwickelten mehr Vertrauen, wenn sie ein medizinisches Zuhause hätten.
Das Cherokee Indian Hospital ist eine Art Laborversuch für die autonome medizinische Versorgung amerikanischer Ureinwohner. Der Versuch scheint bislang zu funktionieren: 17 Jahre nach der Loslösung vom staatlichen Gesundheitssystem zeigen sich positive Trends, sagt Klinik-Chef Cooper.
"Die Zahl von Patienten mit Diabetes stagniert. Die Patienten mit anderen chronischen Krankheiten - vor allem hoher Blutdruck und Herzprobleme – werden engmaschiger kontrolliert. Vor allem ist die Zahl der Menschen, die unsere Hilfe suchen, angestiegen. Die Daten machen deutlich, dass unsere Entscheidung die richtige war."
Klage gegen die Regierung in Washington eingereicht
In Rosebud, South Dakota, hat die Lokalverwaltung der Sioux die US-Regierung in Washington derweil wegen Vertragsbruch verklagt. Der Staat komme seiner Verpflichtung nicht nach, adäquate Gesundheitsversorgung für die Bewohner der Reservate zu leisten, heißt es in der Anklageschrift.
Armee-Veteran William Bear Shield erwartet, dass die Klage bis zum Obersten Gerichtshof gehen werde. Casey Cooper – der Geschäftsführer des Cherokee-Krankenhauses in North Carolina – ermutigt die Reservats-Bewohner in South Dakota, den Prozess der Selbstverwaltung so schnell wie möglich einzuleiten.
"Mir ist bewusst, dass nicht alle Reservate die gleichen guten wirtschaftlichen Voraussetzungen haben wie wir. Dennoch: Selbstverwaltung funktioniert, Selbstverwaltung ist richtig, und Selbstverwaltung ist der Hebel, um Gesundheit, Hoffnung und Träume in unsere Gemeinden zurückzubringen."
